חופש הביטוי- השלמות של הסילבוס

. מיאמי הראלד נ' טורנילו

האם חוק שמעניק לפוליטיקאי את הזכות למרחב שווה לתגובה לביקורת כלפיו בעיתון נוגד את חופש הביטוי?

העיתון פרסם מאמרי מערכת נגד טורינלו. בתגובה, הוא דרש שיתנו מקום לתשובות שלו. העיתון סרבו הוא תבע אותו בנזיקין על הפרת החוק שמחייב אותו לפרסם.

הטענה של העיתון היא שלקבוע מה לפרסם זה צנזורה ביוק כמו לקבוע מה לא לפרסם. המקום בעיתון מוגבל, החוק המדובר פוגע בחופש הביטוי של העיתון. זה עלול לגרום לעיתון לא לפרסם דעות מחשש שיסתבך.

הטענה של טורנילו היא שכאשר חוקקו את החוקה, היה קל להוציא עיתון ולכן העיתונים באמת יצרו שוק של רעיונות. כיום, השוק נשלט ע"י מספר קטן של עיתונים חזקים ולכן הממשלה צריכה לקחת אחריות. מסםר קטן של אנשים שולטים בדעת הקהל של כל ארה"ב. יש להשתמש בחופש הביטוי כחרב ולא רק כמגן.

פסה"ד: החוק אינו חוקתי כיוון שהוא פוגע בחופש הביטוי.

מקינון

OBSENITY היא רעיון מוסרי. פמיניזם הוא רעיון פוליטי. הגישה היא לא של הבחנה בין טוב לרע אלא של הבחנה בין אלה שיש להם כח לאלה שאין להם.

פורנוגרפיה היא סוג של אונס. היא עיסוק פוליטי. גברים תמיחסים לנשים כמי שהם חושבים שהן. הכח שיש לגברים על נשים הופך את זה למציאות. פורנוגרפיה מבנה את איך שגברים רואים נשים.

הליברליזם הוא בעצם שחרור של האגרסיה הגברית.

OBSENITY היא חטא נגד הקהילה ולא פשע. היא מבחינה בין פרטי לציבורי. כל הטיעונים המוסריים של טוב ורע הם מנק' מבט גברית. "טוב" זה מה שמחזק את הכח של הגברים ו"רע" זה מה שמחליש אותו.

ההגדרה של OBSENITY בחוק היא גברית לחלוטין. מי הוא האדם הסביר? מה זה יחסי מין? על איזה ערכים אנחנו מגינים? שאלות כאלה נענות מנק' מבט גברית. בכלל לא בוחנת את נק' המבט של האשה. בסוםו של דבר מה שנחשב תועבה זה מה שלא מחרמן את שופטי ביהמ"ש, מה שמציג את המיניות הגברית באור רע.

פורנו היא לא רעיון, היא סדר חברתי. הנזק שהיא עושה בלתי נראה.

הפורנו מציגה את הנשים כלא-בני-אדם מפני שהן רוצות דברים הפוכים ממה שמגדיר בן אדם – שאיפה לכבוד עצמי והימנעות מכאב.

קידום

העותרת בחרה להפיץ את מסר ההצטיינות בסיסמה "קידום: לך תצטיין". מנהל הרדיו פסל לשידור את המילים "לך תצטיין", בהסתמכו על סעיף 6לתקנון שידורי הפרסומת שהוצא על-ידי רשות השידור המסמיך אותו לפסול תשדיר שאינו עומד באמת מידה של "טעם טוב".

דורנר (רוב): .

המשיבים הפרו את חופש הביטוי של העותרת.

חופש הביטוי ניצב בראש החירויות שעליהן מושתת משטרנו הדמוקרטי. הוא תנאי הכרחי לקיומו של ההליך הדמוקרטי ולשמירתן של זכויות היסוד האחרות. חשיבותו היא בתחולתו של דעות מרגיזות ואף פוגעות. בימינו, האמצעי המובהק ביותר להגשמת חופש הביטוי הוא הרדיו והטלוויזיה החודרים לכל בית. אלה מונהלים על-ידי רשות השידור, שהיא - לפי שעה - מונופול.

הכלל הבסיסי הוא שאין מגבילים את חופש הביטוי אלא בהתקיים התנאים המצטברים הבאים: הסמכה מפורשת של המחוקק הראשי; ההסתברות כי הערך המתנגש בחופש הביטוי ייפגע כתוצאה מהפעלת חופש הביטוי מגיעה, למעצר, לדרגה של ודאות קרובה או, לעתים, אפשרות סבירה; הפגיעה בערך המתנגש היא קשה וממשית.

הביטוי המסחרי (commercial speech) אינו בן חורג לחופש הביטוי, אלא הוא אבר מאבריו. על ביטוי המסחרי חלים הראציונאלים העומדים בבסיסו של חופש הביטוי. הוא מספק אינפורמציה לציבור, ובכך מגשים את זכות הציבור לקבלת מידע מסחרי. הוא מבטיח התמודדות בין המפרסמים, המאפשרת לציבור לגבש דעתו בדבר המוצר או השירות העדיפים. הביטוי המסחרי הוא חלק מן היצירה האחרים, מאפשרת הגשמה עצמית הן של הפרט המפרסם והן של הציבור שלאיו מופנית הפרסומת. הביטוי המסחרי הוא ממרכיבי המסחר החופשי המאפיין משטר דמוקרטי.

על ביטויים פולטיים חלים במידה הרבה ביותר כל הראציונאלים לחופש הביטוי, על-כן, בדרך כלל, אין להגיל ביטוי פוליטי אך בשל פגיעתו ברגשות. הגבלה כזאת עלולה לפגוע באושיות הדמוקרטיה. הראציונאל בדבר השמירה על ההליך הדמוקרטי אינו חל לעניין ביטוי מסחרי, או, על כל פנים, תחולתו לעניין זה מגובלת. על-כן, אין מניעה עקרונית להגביל ביטוי מסחרי הפוגע ברגשות הציבור. ואולם הגבלה זו צריכה לעמוד במבחנים שנקבעו להגבלת חופש הביטוי, ובעניין זה אין להבחין בין ביטויים מסוגים אחרים לבין הביטוי המסחרי.

סעיף 6תקנון אינו פסול אפוא כשלעצמו. ברם, הפעלתו מותנית בקיום קשר סיבתי בין השימוש בביטוי לבין הפגיעה ובעוצמה מספקת של הפגיעה בטוב הטעם. הקשר הסיבתי הנדרש הוא של ודאות קרובה. שונה הדבר כאשר מדובר בפגיעה ברגשות. פגיעה כזאת אינה אירוע עתידי שיש לבחון את ההסתברות להתרחשותו. כאשר מדובר בביטוי שעל-פי תוכנו נראה כי הוא פוגע ברגשות - ובלשון התקנון: פוגע "בטעם הטוב" - יש להוסיף ולבחון את עוצמת הפגיעה. בעניין זה יש לבחון שתי סוגיות: ראשית, מהו "טעם טוב" אשר הפגיעה בו עשויה להצדיק הגבלה של חופש הביטוי; ושנית, מה היה עוצמת הפגיעה הנדרשת. בין שתי השאלות יש זיקה, שכן עוצמת הפגיעה תלויה במהות "הטעם הטוב" הנפגע.

"טוב הטעם", המהווה ערך מתחרה לחופש הביטוי, משקף את הקונסנסוס הרחב המקובל בחברה הנאורה בישראל. בעניין זה אין להביא בחשבון רגשות של מיעוט, בין של אניני טעם ובין של בעלי השקפות פוריטניות קיצוניות.

גם בהנחה, הדחוקה למדיי, שהסיסמה "לך תצטיין" פוגעת בטעם הטוב, יש להוסיף ולבחון אם היא פוגעת ברגשות בעוצמה המדיקה את פסילתה. אין בקונוצטיה שבביטוי "לך תצטיין" כדי לגרום לפגיעה בעוצמה הדרושה, גם בהנחה שהתשדיר מופנה ל"קהל שבוי" במובן זה שהוא נקלט על-ידי המאזין באקראי.

חשין (מיעוט):

גיוס חירות הדיבור להגנה על שידור הפרסומת המסחרית "לך תצטיין", אינו אלא שימוש בלתי ראוי בקוצנצפציות של חופש ושל דרור, ויש בו בעירוב הדברים להושיבי קטנטני-ארץ עם נפילים.

רשות השידור הינה גוף מונופוליסטי או מעין-מונופוליסטי, והמשאב שהיא עושה בו שימוש - והם גלי האתר - שייך למדינה. חבה היא חובה כלפי המאזינים. שידורי הרדיו - בהם תשדירי פרסומת - יגיעו אל המאזין כמעט בעל-כורחו, ובכל מקום בו הוא נמצא.

ענייננו הוא בפרסומת המסחרית . בארצות-הברית התפתחה פסיקה ענפה - תוך חילוקי דעות בין אסכולות מחשבה שונות - באשר למיקומה של הפרסומת המסחרית בגדירת חופש הדיבור. בתחילה נקבע כי פרסומת מסחרית אינה באה בגדרי התיקון הראשון. בפרשת וירג'יניה קבע בית המשפט העליון בארצות-הברית כי התיקון הראשון כונס אל בינותיו פרסומת מסחרית אף היא. מוסכם אף זאת, שהפרסומת המסחרית אינה זכאית לאותן הגנות רחבות - ולעתים נוקשות - שלהן זכאיות זכאיות דרכי התבטאות אחרות, אלו הבאות בגדרי חוש הדיבור ה"קלאסי", כביקורת השלטון, חופש העברת מידע וכיוצא באלה.

לעניינה של פרסומת מסחרית לא נרחיק לכת כדי כך, ונספק עצמו במבחני פסילה צנועים יותר. כעוצמת האינטרס כן תהיה עוצמת ההגנה, ולא נרחיק לכת בהגנה על הפרסומת המסחרית אך באשר אחיה ואחיותיה הבכירים זוכים בזכויות בכורה. בביקורת השלטון, למשל, מתרכזים כל הגיונות חופש הדיבור והביטוי, והרי אנו בכבשונו של הלב והמוח. בפרסומת מסחרית מקומנו אינו אלא בפריפריה, ונאווה ענווה לצנועים.

ביטויים של גסות רוח, ביטויים וולגאריים, ניבול פה, קללות ועוד כיוצא באלה דברים רעים היוצאים מפיו של אדם, לא יזכו מעשה-מוכני בהגנה שמקנה חופש הדיבור והביטוי, ושומה יהיה עלינו לשקול אם ראויים הם להגנה בהקשר שבו הם באים. ההכרעה תתלה עצמה בהקשר שבו נאמרים הדברים ובדרך שבה הם נאמרים.

קשה לחלוק על הדעה כי הביטוי "לך תצטיין" מוליך אותנו - על דרך האסוציאציה והקונוטציה של הצליל - היישר אל עבר ביטוי עממי של ניבול פה. בפוסלה את תשדיר הפרסומת "לך תצטיין" פעלה רשות השידור כדין ובגדרי סמכות, ולא מצאתי עילה ראויה להתערב באשר עשתה ובאשר חדלה.

שאלת חופש הדיבור אינה כלל לעניין, מעיקרם של דברים, והוא כל עוד פועל העורך בתום-לב, שלא בזדון ושלא ממניעים זרים. עורך רשאי ומסומך לקבוע את אופי השידורים מתחנת הרדיו שהוא אחראי לה, ונתקשיתי להבין כיצד יוכל בית-משפט לצוות עליו לשדר תוכנית כלשהי שפסל מטעמי אסתטיקה וטעם טוב.

בך:

אם מחליט העורך להעדיף מחזה או סרט בידורי מסוימים על מחזות וסרטים אחרים, הרי קשה לתאר נסיבות המאפשרות התערבות בהחלטות כאלה. אולם המצב באשר לשידורי פרסומת הוא שונה. על-פי החלטת רשות השידור הוקצב זמן מסוים לתשדירי פרסומת, ורשות השידור חייבת להעמיד זמן זה לרשות הפונים מבין הציבור ללא משוא פנים וללא הפליה. רק אם פירסום אינו ראוי לכך, על סמך שיקולים ואמות מידה סבירים שנקבעו, רשאית הרשות להשיב את פניו של מגיש התשדיר ריקם.

דעתו של מי קובעת לעניין הטעם הטוב? לא הייתי שולל טוטאלית התחשבות בדעה של מיעוט כלשהו לעניין זה. משטר דמוקרטי עומד, בין היתר, במבחן במידת ההתחשבות אף בדעת המיעוט וברגשותיו. הכול תלוי במידת הפגיעה. חוש הפרופורציה וכללי השכל הישר מוליכים לדעתי למסקנה, כי אם יום-יום נתקל הציבור בצורת פרסומת זו, לרבות בטלוויזיה ובעיתונות, ולא שמענו על זעזוע ציבורי או על תגובות חמורות מצד קהל המאזינים או הקוראים עקב פירסומים אלה, אזי לא נותר עוד טעם רציני להתנגדות לאותו פירסום גם ברדיו.

בכרי נ' המועצה לביקורת סרטים

במבצע "חומת מגן" נכנסו כוחות צה"ל למחנה הפליטים ג'נין, ששימש מוקד מרכזי להתארגנויות לפיגועים, וממנו יצאו מחבלים מתאבדים רבים לפיגועים ברחבי הארץ. במחנה הפליטים – לאחר שניתנה התראה לאוכלוסיה האזרחית לעזוב את המקום – ניהלו כוחות צה"ל לחימה קשה מבית לבית. לאחר שכוח של חיילי מילואים נקלע למארב שבו נהרגו 13 לוחמים, הוחלט להכניס למחנה גם דחפורים כבדים, שהרסו בתים שמהם בוצעה לחימה. בעיצומה של הלחימה ובימים שלאחריה נאסרה כניסת עיתונאים למחנה.

בדוח ארגון זכויות האדם “Human Rights Watch” נטען כי במחנה התרחשו אירועים חמורים, ובגדרם הופרו זכויות אדם באורח יסודי, נמנע סיוע רפואי מנפגעי המחנה, בוצעו מעצרים המוניים ונהרס רכוש אזרחי רב. בדוח שפרסם צה"ל בתגובה הודגשו הריסון והאיפוק שגילה, שאף שגררו פגיעה בחייליו, נועדו למנוע ככל הניתן פגיעה באוכלוסיה אזרחית, והובלט כי ננקטו אמצעים שונים להבטחת מתן סיוע רפואי והומניטרי לתושבי המחנה אף במהלך הלחימה.

העותר – נכנס למחנה הפליטים בסוף חודש אפריל 2002, מלווה בצוות הסרטה, וצילם תגובות של תושבים פלסטינים לַאירועים שהתרחשו, שאותן ערך לסרט "ג'נין, ג'נין" . מלכתחילה, ובמוצהר, לא התיימר העותר להביא בסרט את עמדת הצד הישראלי או להציג תמונה מאוזנת של האירועים, אלא להשמיע את קול הסיפור הפלסטיני. הסרט הוקרן בהקרנות מקדימות בסינמטקים של תל^-אביב וירושלים ואף שוגר להקרנה במדינות זרות. לקראת הקרנתו בארץ באופן מסחרי הוגש, לאישור המועצה לביקורת סרטים. ברוב דעות של שמונה מתוך 11 חברי המועצה שנכחו בדיון הוחלט שלא להתיר את הקרנת הסרט.

המדינה סבורה כי פסילת הסרט מתחייבת בשל הסכנה הטמונה בו לשלום הציבור ולרגשותיו. לפי הטענה, הסכנה היא, ראשית, בכך שהסרט מסית, שכן האמור בו עלול להניע מי מבין הצופים לנקוט פעולות אלימות; שנית, בכך שהסרט יחליש את עמידתה של מדינת ישראל בתקופה קשה זו של לחימה בשטחים ואף ייצור דלגיטימציה לקיום המדינה; שלישית, בכך שמעצם היות הסרט שקרי הוא מטעה את הציבור ופוגע ברגשותיו. בני משפחותיהם של חיילי צה"ל שנפלו במחנה ולקבוצת לוחמים שהשתתפו בקרב הוסיפו כי הסרט פוגע פגיעה קשה בשמם הטוב של חללי צה"ל ולוחמיו, ואף העידו, בדברים החודרים אל הלב, על תחושות התסכול והכאב שהם חווים בהיותם מותקפים ומושמצים על לא עוול בכפם.

פסה"ד:

דורנר:

משמעותה של הזכות לחופש הביטוי היא, בראש ובראשונה, כי אסור לשלטון להגביל את האפשרות להשמיע ולשמוע דעות בפומבי, ומוטלת עליו חובה למנוע מאחרים להפריע לבעלי הזכות לעשות בה שימוש.

גם היותו של ביטוי שקרי אינה, כשלעצמה, עילה להסרת הגנתו, להבדיל מצורות ביטוי – דוגמת הביטוי הגזעני – שעצם השמעתן, בלי קשר לתוצאותיה, מפרה איסור שבדין ומקימה עילה להגבלת הביטוי.

הצורך בהגשמה עצמית של המתבטאים עצמם והצורך בשמירה על הסדר הציבורי, בייחוד על^-ידי מתן פתח לשחרור "הקיטור החברתי" המצטבר בקרב מחזיקי דעות מיעוט אלו ואחרות בחברה, נמנים אף הם עם הטעמים שביסוד חופש הביטוי. הטלת איסור על ביטויים שקריים עלולה לתרום להצטברות ה"קיטור", שתביא להתפרצות אלימה שלו.

משנמצא כי החלטת המועצה פוגעת בחופש הביטוי של העותרים, יש לבחון אם פגיעה זו עומדת בתנאי פיסקת ההגבלה. התנאי הראשון הוא כי הפגיעה תיעשה אך "בחוק" או "לפי חוק מכוח הסמכה מפורשת בו". בענייננו ההחלטה ניתנה בגדרי הסמכויות המוענקות למועצה מכוח סעיף 4(1) לפקודה, הקובע. להחלטת המועצה תכלית דומיננטית ברורה והיא חשיפת האמת. אלא שלמועצה, בדומה לכל רשות שלטונית, אין מונופולין על האמת. הכוח שניתן בידיה אינו כולל סמכות לגילוי האמת על^-ידי השתקת ביטויים שלדעת חברי המועצה הם שקריים. ככלל, גילוי האמת בחברה חופשית ופתוחה מסור לציבור, הנחשף למגוון הדעות והאמירות, ובתוכן גם אמירות שקריות. תחולת חופש הביטוי גם על ביטויים שאמיתותם שנויה במחלוקת הינה משמעותית במיוחד כשמדובר בהתבטאויות שלהן השלכות פוליטיות דומיננטיות, כמו הסרט "ג'נין, ג'נין", שלגביו קשה להבחין בין מגמתו הפוליטית לבין הטענות העובדתיות המוצגות בו.

החלטת המועצה שלא להתיר להקרנה את הסרט "ג'נין, ג'נין" אינה מקיימת אף לא אחד משלושת מבחני המידתיות. מבחן ההתאמה: ספק אם פגיעה בחופש הביטוי היא, ככלל, אמצעי יעיל לקידום ביטחון הציבור. אפשר כי דווקא בהתרת פרסום חופשי יש כדי להשיג תכלית זו. ברור כי האמצעי שנבחר על^-ידי המועצה – פסילת הסרט להקרנה מסחרית בבתי קולנוע בישראל – אינו מתאים אף להשגת התכלית של צמצום גישת הציבור לביטוי, כי אם להפך. מבחן הפגיעה המינימלית: היה ניתן להגביל את הסרט לצפייה מגיל מסוים, להקדים לו כתובית אזהרה, להורות על השמטת קטעים מסוימים, להגביל את שעות הצפייה וכיוצא באלה. מבחן היחסיות: הנזק שבהחלטת המועצה עולה על התועלת שבה. אין מדובר בקהל שבוי. מידת החשיפה הכפויה לביטוי היא אחד הנתונים – אף כי לא תמיד הנתון המכריע – שבהם יש להתחשב בקביעת עוצמת הפגיעה הנדרשת להגבלת אותו ביטוי. הסרט פוגע ברגשות רבים מבני הציבור בישראל, בכלל, וברגשות החיילים שהשתתפו בקרב ובני משפחותיהם, אך אין לומר כי פגיעה זאת – עם כל הקושי שבה – אינה בגדר הנסבל בחברה הישראלית הדמוקרטית.

פרוקצ'יה:

לטעמי, הנימוק השלישי מנימוקיה של המועצה לאיסור הקרנת הסרט שעניינו פגיעה קשה ברגשות הציבור, מחייב בחינה והערכה מיוחדות, וסביבו טמונה הדילמה העיקרית בפרשה זו. בהיבט זה אני רואה את הגרעין המרכזי של המחלוקת, והוא הניצב במרכזה של מערכת האיזונים בין הערכים השונים המתנגשים בסוגיה זו.

הטענות העיקריות המועלות בסרט הן אלה: צה"ל ביצע טבח בג'נין וניסה לטשטש אותו ולהעלים את הגופות. חיילי צה"ל פגעו במכוון בילדים, בנשים, בזקנים, ובאנשים מוגבלים. הטענות האמורות קשות הן עד מאוד. הן מקבלות משנה חומרה כאשר הן מוצגות במדיום ויזואלי קל ונוח לקליטה, העושה שימוש, כנטען, בצילומים מסולפים מן השטח ובראיונות עם אנשים המספרים כביכול את סיפורם האישי בין כעדי ראייה ובין כנפגעים ישירים.

הצגה, דוקומנטרית כביכול, של פעולות חיילי צה"ל כעולות כדי פשעי מלחמה מעוררת תגובה רגשית קשה בציבור. תחושת הציבור היא כי אובדן חיים מבין חיילנו נגרם במידה לא מעטה משיטות לוחמה מוגבלות במכוון בהיקף פגיעתן, אשר תבעו מחיר חיים יקר לצד הישראלי. על רקע זה ייחוס פשעי מלחמה לחיילי צה"ל שלחמו בג'נין הוא מעשה פוגעני בצורה ממשית, ופגיעתו מקיפה רבדים שונים של הציבור בישראל. עומק הפגיעה מושפע גם מקירבת הזמן שבהקרנת הסרט לאירועי הקרב הקשים הפגיעה מתעצמת גם נוכח מציאות החיים שבה פעולות הטרור עדיין משתוללות ביישובי הארץ.

מבין דרכי הביטוי השונות חופש הבעת הדעה באמצעות היצירה האמנותית הוא מן הרחבים ביותר.

ההגנה מפני פגיעה ברגשות הציבור הינה ערך ראוי גם אם השלכתה של הפגיעה אינה חורגת מגדר גרימת כאב, רוגז או רגשות מחאה בקרב פרט או בקרב חוגים בציבור. עם זאת היקף הפגיעה ומידתה אינם קשורים רק במהותה ובתכניה אלא גם בעיתוי שבו היא עולה. לא הרי פגיעה ברגשות בעתות שלווה ורגיעה כפגיעה בעתות מלחמה וצוק העתים.

אמות המידה לאיזון בין ערך חופש הביטוי והיצירה לבין ערך ההגנה מפני פגיעה על רגשות הציבור, כחלק מההגנה על הסדר הציבורי, הן אפוא אלה: לחופש הביטוי יינתן, דרך כלל, מעמד בכורה גם מקום שחופש זה מנוצל לפגיעה ברגשות, ואפילו מדובר בפגיעה ממשית. רק במצבים חריגים וקיצוניים שבהם הפגיעה הינה מעבר לסף הסבולת האנושי שראוי לשאתו במשטר דמוקרטי באופן העלול להפר באופן ממשי את שלום הציבור ואת הסדר הציבורי, יהא מקום להגבלה מידתית של חופש הביטוי. מצבים של משבר או חירום לאומי עשויים לבוא בגדר אותם מקרים חריגים וקיצוניים.

בנסיבות העניין, אף שמדובר בפגיעה עמוקה וממשית, אין היא מגעת כדי הסף הגבוה הנדרש לצורך הסגתו של חופש הביטוי מפניה. אף שמדובר בפגיעה ברגשות הקשורה למאבק מזוין של ישראל באויב, אין מדובר בעיתוי של מצב חירום או במשבר לאומי חמור מן הסוג שהיה עשוי להצדיק מתן משקל מכריע להגנה מפני פגיעה כאמור.

טענות שקריות ומצגי עובדות מסולפים ומעוותים של גורמים עוינים בדבר פעולות צבאיות והתנהגות חיילי צה"ל בהן אינם חיזיון חד^-פעמי במקומנו, והם מלווים את העימות בין שני העמים לכל אורכו. בידי הציבור הנפגע כלי ביטוי משלו להציג את נתוני האמת שבפיו ואת עובדות המציאות לאשורה, כפי שהוא יכול להעיד עליהן.

איסור הקרנת הסרט עקב פגיעתו ברגשות הציבור פירושו ייחוד האיסור, על דרך הפעלת סמכות הצנזורה, למדיום הקולנועי בלבד, כאשר שאר ערוצי הביטוי נותרים פתוחים וחופשיים לשימוש בלא הגבלה גם מקום שהם כוללים תכנים פוגעניים.

אורח בבלוג - פסיכולוגיה בריאותית

בריאותית

ענף מדעי שקשור בחקר הגורמים הפסיכו' שקשורים בשמירה על הבריאות, היווצרות מחלות והתמודדות עם חולי. מתעסקים בעיקר עם בריאים. רק בריאות פיזית. תחום יישומי. מסיבות פוליטיות בארץ זה נקרא רפואי אבל זה עדיין בריאותית.

כדאיות כלכלית של פסיכלוג רפואי:

• הכנה נפשית לפרוצדורות רפואיות. אנשים מוכנים נפשית גוזלים פחות זמן מהמערכת ומשתפים יותר פעולה ומחלימים מהר.

• הנעה להפסקת עישון

• אבחון סומטוסיזיס – הערכה ש-40% מהפונים לרופאים הם בריאים פיזית.

• שיקום – החזרת החולים למעגל העבודה במהירות

• הגברת היענות לטיפול – מורידה תחלואה וחוסכת משאבים.

מה הביא לעליית התחום?

1. באמצע המאה ה-20 חלה מהפכה אדירה ברפואה (אנטיביוטיקה, רנטגן), היא הפכה מרפואה פרימיטיבית שאין לה הרבה מה להציע. היה מגע אינטימי בין הרופא לפציינט.היתה שביעות רצון גבוהה מהרופאים. המהפיכה ביכולת הרפואית הפכה את הרפואה לחלק ממדעי הטבע. היתה פריצת דרך ביכולת הריפוי. מידת שביעות הרצון ירדה, כי יש הרבה מומחים והרופא לא רואה את כל הפציינט אלא איבר ספציפי בו. אין מגע פיזי אלא מכשירים מתוחכמים. ניסו להבין איך לשמר את שביעות הרצון.

2. סוגי המחלות שאנשים חולים בהם השתנו, הפכו מאקוטיות לכרוניות. במחלה אקוטית,הרופא אקטיבי והפציינט פסיבי. קוראים לזה ניהול מחלות. הפציינט הוא זה שמנהל. נוצר הצורך להבין את ההנעה של החולה.

3. הרפואה הפכה ליקרה מאד. הבינו שהשקעת דולר אחד במניעה חוסכת מאות דולרים בטיפול בהן. רצו להניע אנשים לשנות הרגלים וגם ליהבדק באופן תקופתי.

4. יש הרבה ידע ביולוגי שמנסה להסביר את השונות בתחלואה אבל עדיין חסר משהו בפאזל. התרומה השולית של משתנה שאינו קשור היא גדולה, גם אם הגורמים הפסיכו' אינם מאד חשובים.

5. שינויים חברתיים: לחולים יש הרבה מאד ידע, לחולים יש בחירה בין רופאים וטיפולים,הרבה מהאחריות עברה לחולים, אנשים יותר מודעים לזכויותיהם, רפואה הופכת לתחום צרכנות, הרבה תביעות שמביאות להסרת אחריות של הרופאים. זה כולל הרבה אלמנטים של פסיכו' חברתית.

6. התפתחות הטכנולוגיה הביאה לסיטואציות דמיוניות, שאין למטופלים דרך טובה להתכונן אליהן. מי "אני" אחרי השתלת לב? אנשים מגלים שהם בסיכון יתר לחלות בכל מיני מחלות. כל מה שקשור לפיריון.

7. מדעי ההתנהגות הפכו למדעיים יותר.

8. הרפואה החלה לשרת מטרות פסיכולוגיות וחברתיות, למשל רפואה אסתטית, רפואה משפטית, רפואת ספורט.

גוף ונפש – מפילוסופיה למדע

מאז ומעולם היה עיסוק בשאלת הקשר בין גוף לנפש.

היררכיה של תיאוריות

ברמה הכי כוללנית יש את המטא-תיאוריה – השקפת עולם. מתחת לזה יש מסלולי קשר – מסלולים מקשרים בין גוף ונפש. ברמה הכי מפורשת יש מודלים ספציפיים לשאלות ספציפיות (למשל כאב).

היום נדון במטא-תיאוריה.

המודל הביו-רפואי על קשרים בין גוף לנפש – משתית את הרפואה על מדעי הטבע. מהרעיון הזה נובעים העקרונות הבאים:

1. מטריאליזם – הכל נמצא בגוף, אם לא יודעם מה הגורם למחלה זה לא אומר שהוא בנפש אלא משהו בגוף שעוד לא גילינו.

2. רדוקציוניזם – אם בודקים אדם ולא מוצאים את הבעיה, צריך לרדת ברמה של הבדיקה.הבנה יותר עמוקה משמעה מחקר ברמות יותר נמוכות.

3. דטרמיניזם – אם גורמי המחלה קיימים המחלה תתפתח. אם ניתנה תרופה המחלה צריכה לעבור.

4. אוניברסליזם – החולה הספציפי אינו משנה, מחלה וטיפול הם אחידים אצל כולם.

5. עיסוק במחלה

6. יחסים פטרנליסטים – הרופא יודע והפציינט מציית.

זה מודל שמאד הצליח והציל הרבה חיים. ב-77 התפרסם מאמר של רופא בשם אנגל שהציע מודל חדש – הביו-פסיכו-חברתי.

1. מבנה מערכתי והיררכי - המודל התבסס על תורת המערכות בביולוגיה, שאומרת שכל רמה של חקר הטבע היא רמת-על למערכות נמוכות וגם חלק מרמות יותר

גבוהות. לכן האדם הוא גם מורכב מתאים וגם מרכיב משפחה, תרבות, אנושות. זה בא במקום המטריאליזם כי הוא הולך רק למטה.

2. רב-סיבתיות – המקבילה של דטרמיניזם. זאת ההכרה בכך שבריאות/מחלה הם תוצאה של הרבה גורמים, ולכן התקיימות גורם ספציפי אינה "סיבה למחלה". לכן מדברים על "גורמי סיכון". יש גורמים שהם 100% אבל זה היוצא-מן-הכלל.

3. הבדלים בין-אישיים – בגלל שיש הרבה גורמים, יכולים להיות שני חולים באותה מחלה שנגרמה מסיבות שונות. כנ"ל לגבי תרופות.

4. עיסוק בבריאות ואנשים ולא במחלות.

5. שיתוף פעולה – בין הרופא לחולה

רואים מעבר הדרגתי למודל השני. היום כמעט כל בי"ס לרפואה מצהיר שהוא פועל לפי המודל השני.

מהי מחלה?

מה זה אדם חולה? באנגלית יש כמה מילים נרדפות למחלה:

DISEASE – משהו שקיים בגוף, דיאגנוזה רפואית.

ILLNESS – משהו שהאדם מרגיש.

SICKNESS – ההכרה החברתית במחלה. החולה פטור מחובות של אדם בריא.

בנכויות ההקבלה היא IMPAIRMENT – פיזי, DISABLITY – הרגשה שאתה לא מסוגל לעשות משהו, HANDICAP – הכרה חברתית בנכות.

הרופא קובע אם יש או אין DISEASE. האדם קובע אם יש ILLNESS. כאשר יש התאמה הין האבחנות זה לא מעניין.

כאשר יש DISEASE אבל אין ILLNESS : אדם מגיע לביקורת שגרתית ומגלה שיש לו מחלה. יום לפני כן הוא היה חולה אבל לא ידע. האם הוא היה חולה? האם לאחר הידיעה הוא הופך לחולה? הסיכוי שאדם אינו חש חולה ישנה את אורח חייו הוא נמוך.

כאשר יש ILLNESS אבל אין DISEASE : האדם מרגיש חולה אבל הרופא לא מוצא כלום. האם הוא בריא או חולה? פעם הרופאים היו אומרים "אין לך שום דבר" ו"זה פסיכולוגי", היום יותר נזהרים, בגלל המעבר בין המודלים. הרפואה מכירה בכך שהיא צריכה להתיחס גם ל ILLNESS . יש היום מחלות שמתוארות רק ע"י הסיפטומים – מחלה פונקציונלית.

לסיכום התשובה לשאלה מהי מחלה תלויה במודל עליו מתבססים.

ה-WHO מגדיר בריאות כמצב רווחה, פיזית מנטלית וחברתית ולא היעדר מחלה.

המודל הבפ"ח הוא המטא-תיאוריה של הפסיכו' הבריאותית.

סוגי מחקר שמוכיחים את הבסיס הרעיוני:

ביסוס אמפירי לכך שיש קשר בין גורמים פסיכו' לבריאות פיזית.

בשלב הבא – מדובר בקשר סיבתי ומה כיוונו.

ברמה הגבוהה – מה מסביר את הקשר.

איזה כלי מדידה יש לנו?

בפסיכולוגיה- יש רצף של מדדים בין אישיות (כללי) למצב רוח, אמונה ספציפית (ספציפי).

באמצע יש עמדות, סגנון התמודדות

בבריאותי – ממצאים דרך סיפמטומים, מחלות, מספר ימי מחלה שהאדם לקח מהעבודה, ועד תוחלת חיים. ניתן לראות את הכללת ILLNESS ו-SICKNESS במדדים.

יש מדד שנקרא QUALY – שקלול של איכות החיים, למשל אם האדם חסר הכרה זה לא חיים. מכפילים את איכות החיים במס' השנים וכך מקבלים קוואלי. לחיות 5 שנים באיכות מלאה או 10 שנים בחצי איכות זה 5 קוואלי.

כל מחקר בודק קשר בין 1/2 מדדים מכל סוג. אף מחקר לא מוכיח את הטענה הכללית אבל ההצטברות שלהם משמעותית.

ע"מ להוכיח קש"ס עושים מחקרי אורך. ניתן לפסול צד אחד של הכיווניות – לא יכול להיות שהמאוחר השפיע על המוקדם. אי אפשר לשלול גורם שלישי שאחראי לשניהם.

דוגמה – משוחררי צבא עם PTSD גבוה חיו פחות מאלה עם PTSD בינוני או נמוך. אחרי 30 שנה חצי מהם מתו לעומת 80% של בינוני/נמוך. נתונים דומים הושגו אצל נשים אזרחיות ואיבחון מחלת לב.

NA – מד רגשות שליליים – מנבא יתר לחץ דם, גם בניפוי כל המשתנים הידועים כיום. ההבדלים יותר גדולים אצל נשים, במיוחד שחורות.

יש מנבא ספק-פסיכולוגי שנקרא SAH – הערכה עצמית במצב בריאות. האדם נשאל מהו מצב בריאותו. בהרבה מחקרי אורך נמצא שיש קשר בין SAH לתוחלת חיים. משווים את אלה שסימנו 5 לאלה שסימנו 1. אם אורך החיים שווה היחס צריך להיות 1. יש כמה מחקרים שבהם זה קרוב ל-1, אבל אם לוקחים את כל המחקרים ביחד רואים שמי שאומר שהוא יותר בריא חי יותר שנים. כאשר אדם עונה לשאלת SAH הוא עונה הרבה על סמך: ממצאים רפואיים, סימפטומים, אבחנות, רמת פיתקוד, רווחה נפשית, גורמי סיכון וחיסון התנהגותיים, השוואה חברתית, סגנון התמודדות, אופטימיות.

הוכחת קש"ס ישיר: הקצאה לקבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת. הרבה מהמחקרים נעשים על בע"ח...

כתיבה אקספרסיבית – מתן מוצא לרגשות שליליים ע"י כתיבת יומן – יש לזה תועלת בריאותית. המשתנה התלוי היה הצטננות. במשך שבועיים, אלה שכתבו הי הרבה יותר בריאים.

חולים במחלה ראומטית שכתבו יומן על דברים שמטרידים אותם הרגישו פחות מוגבלים.

מחקר שבו הודבקו אנשים בוירוס שגורם להצטננות. החוקרים בדקו POSITIVE EMOTIONAL STYLE, עד כמה המצב הרגשי הכרוני שלהם טוב או רע. הם היו בבידוד 5 ימים. בדקו מדדים אובייקטיביים של הצטננות. יצא מובהק שאנשים פוזיטיביים נדבקו פחות. עשו גם בדיקת הרגשת מחלה סובייקטיבית. בדקו את היחס בין הדיווח הסובייקטיבי לאובייקטיבי. הפוזיטיביים דיווחו שהם פחות חולים משהם באמת, ולהפך (הבינוניים דיווחו נכון).

מה מסביר את הקשר?

1. הגורם הפסיכולוגי שיש לו ביטוי במוח, משפיע באמצעות מערכת העצבים/הורמונים/מערכת העצבים על הבריאות באופן פיזי. האם יש תמיכה מחקרית?פסיכונוירואימונולגיה – מחקרים שמראים קשר בין סטרס להתפתחו גרורות סרטניות בבע"ח; NA ומצבי לחץ מורידים את כמות הנוגדנים שנוצרים לאחר חיסון; מחקרי כתיבה אקספרסיבית הראו שבאלה שכותבים המערכת החיסונית יותר פעילה; בדקו התבטאות של וירוס הרפס וראו שהוא מתפרץ בזמן בחינות ולא בזמן לחץ גופני; נמצא קשר בין טיפול בחולי אלצהיימר וסיכוי לפתח מחלת לב (הבדל מובהק לאחר 4 שנים).

יש דרכים פסיכלוגיות להשפיע על מנגנונים פיזיולוגים שמשפיעים על בריאות – רפואה התנהגותית. שתי דרכים עיקריות היא היפנוזה וביופידבק. זה אומר שאפשר לשלוט בפונקציות פיזיולוגיות באופן תת מודע. הצלחות בהיפנוזה: הפחתת כאב בפרוצדורות רפואיות, הגברת רוק אצל חולי סרטן. הצלחות ביופידבק: כאבי ראש, חימום אצבעות. עושים את זה עם דימיון מודרך. הרבה פעמים אנשים פשוט מרפים בביופידבק וזה גורם לתוצאה הרצויה.

2. יש קשר בין גורמים פסיכו' לרפואיים אך הוא לא סיבתי – יש גורם חיצוני שלישי, למשל לחץ, מיתון כלכלי, תאונת דרכים – שיש לו השפעות פסיכו' ובריאותיות. עדויות להסבר זה: רפואה תעסוקתית – במקצועות מסויימים יש בעיות בריאותיות במועדים בשנה שיש בהם לחץ. בקרב פקחי טיסה השכיחות של לחץ דם גבוה יותר גדולה יחסית לקבוצת בני גילם.יכול להיות שמלכתחיהל מי שפנה למקצוע הוא עם לחץ דם גבוה.לכן עשו מחקר שבודק פקחי טיסה בשדות תעופה שונים. ככל שהגיל עולה כך גדל גם ההפרש בין הקבוצות.

   גורמים פיזיולוגיים משמשים כמווסתים להשפעות של סטרס פסיכולוגי על הגוף. ברור שסטרס גורם להשפעות פיזיולוגיות. יכול להיות שאנשים עם תכונות נפשויות מסויימות יותר עמידים או רגישים להשפעות של סטרס. חוסן נפשי – המידה בה האדם מחושל מבחינה נפשית, כולל תחושת מחוייבות למה שקורה, תחושת שליטה ופירוש מצבים כאתגר ולא כלחץ. התגובות הפיזיולוגית שלהם למצבי לחץ חיצוניים מתונות יותר. כנ"ל לגבי אנשים עם תמיכה חברתית. גורמים מווסתים שליליים הם פרפקציוניזם, רגישות חברתית (עד כמה חשוב לאנשים מה חושבים עליהם). מצאו קשר בין רגישות חברתית לסימפטומים של דלקת פרקים. מצאו שהקשר בין לחץ לסימפטומים חזק יותר אצל אנשים עם איפיונים אישיותיים מסויימים – הגורם הנפשי משפיע על הקשר .

יש הרבה עדויות לכך שתוכניות התערבות משפיעות באופן חיובי גם על הצד הנפשי וגם על הצד הבריאותי (כלומר גם לפי הסבר 2 וגם לפי הסבר 3). תורות מזרחיות שונות גם יוצרות רוגע ומשפרות את המצב הפיזי. כל מה שמפחית לחצים יכול להשפיע גם על הבריאות.

4. תכונות מסויימות פסיכו' מביאות אנשים להתנהג באופן מסויים וזה משפיע על הגוף. למשל עישון, ספורט, חיסונים וכו'... קשר בין תמיכה חברתית נתפסת ותחלואה -אנשים עם הרבה חברים חולים יותר במחלות מין (כי הם שוכבים יותר); קשר בין מיקוד שליטה פנימי (אמונה שאפשר להשפיע) אצל אמהות ובריאות הילדים (הן יותר פועלות לשמור על הילד); קשר בין עוינות לבין טרשת עורקים (הגורם המתווך הוא עישון). מחקר אורך שבדק דיווחי בריאות עצמית, ראה שכאשר אנשים שהוערכו ביותר מצפוניים דיחחו לאחר 40 שנה שהבריאות שלהם טובה (וזה מדד טוב לבריאות). ניסו למצוא מתווכים במרכיבים התנהגותיים כמו עישון, השמנה. כאשר ניטרלו את העישון, נשאר קשר אבל הוא היה הרבה יותר נמוך, כלומר זה אכן גורם מתווך. אנשים מצפוניים פחות מעשנים, ואם הם מעשנים הם יותר חולים.

   סומטופסיכולוגיה: יש תכונות פיזיות מולדות/נרכשות לאנשים, והן משפיעות גם על הבריאות וגם על הנפש. יש מחלות שגורמות לבעיה פיזית ונפשית. למשל, פעילות יתר/חסר של בלוטת התריס יכולה לגרום לדיכאון או לפעילות יתר. אישיות סוג A – סיכון לפתח מחלות לב. חושבים שאולי יש להם באופן מוד נטייה לעוררות יתר פיזיולוגית.התערבות: איבחון נכון, התנהגות מניעתית

   הקשר הוא בין המחלה לפסיכולוגיה – המחלה מפריעה להם והם נהיים מדוכאים, בודדים, חרדים וכו'. זה דומה למסלול ההתנהגותי במובן שניתן לנתק את הקשר אם מונעים את ההפרעה של המחלה על החיים (נקרא ILLNESS INTRUSIVENESS). המחלה,ההתמודדות או הטיפול יכוים לגרום לקשר. מצאו קשר אצל חולות סרטן שד בין חומרת המחלה לבין דיכאון. בדקו את הILLNESS INTUSIVENESS וראו שהמדדים הרפואיים קשורים לדיכאון רק דרך הגורם המתווך הזה. התערבות: הפחתת מידת ההפרעה של המחלה, קבוצות תמיכה, הכנה נפשית, וכו'. מניחים שזה לא ישפיע על מצב המחלה אלא על המצב הנפשי.

   קשר שנוצר ללא תיווך של הגוף – רק עם ILLNESS. יש גורמים נפשיים שגורמים לאנשים להרגיש חולים, כמו היפוכונדריה, הזנחה אישית. למשל, מעריכים ש-%30 מההגעות לחדר מיון עם התקף לב הם התקפי חרדה, סינדרום תלמיד ברפואה שמאבחן את עצמו, ציפיות מנבאות הופעת תופעות לוואי. בדקו אצל נשים שחושבות שתופעות PMS הן שכיחות באוכלוסיה, הרגישו אותן בעצמן. בחלק אחר ביקשו מהן לא להיזכר אלא לדווח בזמן אמת, ואז ראו שאין להן יותר תופעות PMS מלנשים האחרות.

פסיכוסומטיקה – בעבר היה ענף כזה ברפואה היו מס' מסויים של מחלות שהרפואה לא מצאה את המקור הביולוגי ולכן החליטה שהן ביטוי פיזי לקונפליקט אישיותי פנימי.

הקשר בין מחלות מסויימות לתכונות אישיות מסויימות התאים מאד למודל הרפואי, מפני שאפשר היה להסתכל על האישיות של אנשים כאלה הסיבה למחלה. זאת חשיבה דטרמינטיסטית.

הפסיכוסומטיקה בהגדרה המסורתית שלה נפלה, כתוצאה מהמפיכה הבפ"ח. זה בא מההכרה שאין מחלות מסויימות פסיכוסומטיות אלא כמעט בכל מחלה יש קשר למצב נפשי. ההבדלים יכולים להיות בכמות השונות שמוסברת ע"י הגורמים הנפשיים. בנוסף, אי אפשר להגיד שמצב נפשי "גורם" למחלה אלא שהוא "גורם סיכון".

יותר מאוחר פורסמו מחדש מחקרים שתומכים בקשר בין אישיות ובריאות. בשנות ה-90 פורסמה סדרה של מחקרים על מעקבים של מחקרי טרמן. בשנות ה-20, קבוצת תלמידים בארה"ב עברו מחקר לאיתור מחוננים, שעברו גם שאלוני אישיות. המשיכו לעקוב אחריהם לאורך השנים. בשנות ה-90 פרידמן החליט לבדוק מה קורה איתם. חצי נשארו בחיים.

עשו להם בדיקה לפי ה NEO 5- אקטרוברטיות, נוירוטיות, חברותיות, מצפוניות, פתיחות להתנסויות. אלו שהיו גבוהים במדד המצפוניות חיו בממוצע שנתיים יותר. זאת היתה הסקאלה היחידה שניבאה מס' שנות חיים. האישיות נבחנה ע"פ הערכות חיצוניות. מצפוניות מורכב מהתכונות: אחריות, אמינות, התמדה, מכוונות להישגים. הנושא של מצפוניות כתכונת אישיות חוזר במחקרים רבים אחרים, כמנבא בריאות טובה ואריכות ימים.

חולי כליות נבדקו על מצפוניות בשאלון אישי ועקבו 70 חודשים ובדקו כמה מהם מתו. היותר מצפוניים חיים יותר.

נשאי איידס במעקב של שנה מיום איתור הנגיף – מצפוניות גבוהה התמודדו יותר טוב עם הנגיף (פחות נגיף ויותר פעילות של המערכת החיסונית).

במחקרים על חולים, סביר שהקשר בין מצפוניות לפרוגנוזה קשור בהיענות לטיפול – אנשים מצפוניים יצייתו להוראות הרופאים. אכן נמצא שהיענות לטיפולים קשורה למצפוניות.

מחקר על חולי סכרת – מציע מסלול מתווך של התנהגות וקוגניציה. מצפוניים – יותר מאמינים שהטיפול יעיל. לכן הם מתנהגים בהתאם – מקפידים על ההתנהגויות הנדרשות וכך יש שליטה יותר טובה על רמת הגלוקוז בדם. כדי להיות בטוחים שזה המסלול, אם ננטרל את הגורמים המתווכים הקשר צריך להתבטל.

מטא-אנליזה של מחקרי מצפוניות מראה אפקט מובהק לקשר בין מצפוניות לתוצאה בריאותית של מחלה. אך האם הקשר מתווך ע"י התנהגות? נמצא שההתנהגות מתווכת אבל זה לא מסביר את כל השונות. מרכיבי המצפוניות החשובים לבריאות היו השגיות (חריצות, התמדה) וסדר (משמעת ואירגון). אכפתיות למצב העולם ושליטה עצמית לא נמצאו קשורים.

תכונות אחרות עם קשר חיובי לבריאות – אופטימיות, תחושת עקביות (אמונה בחיים מובנים בעלי משמעות וניתנים לניהול), חוסן (שליטה נתפסת, אתגר, מחוייבות).

נוירוטיות – חרדה, דיכאון, כעס תכונתיים. ראינו שיש יותר סימפטומים כאשר מוירוטים נדבקים בנגיף, כלומר הם לא ממציאים מחלה שלא קיימת אלא מגבירים התיחסות.

נשאי אידס- נוירוטיות אינה קשורה להתפתחות המחלה אבל כן לדיווחים על סימפטומים.

מחקר רב משתתפים הרבה שנורוטיות היא מנבא מובהק להרבה מחלות כרוניות שיש להן סימפטומים (מחלות שיש להן תלונות). לכן מעריכים שיש פה לפחות חלקית מסלול קוגנטיבי – נוירוטים יותר קשובים לגוף שלהם ומפרשים את התחושות הגופניות כמלמדות על מחלה. כאשר ניקו את המרכיב הגנטי, ראו שנחלש הקשר לגבי מחלות של כאב כרוני. מכך הסיקו שלמחלות של כאב כרוני יש רקע גנטי יותר חזק.

יש טענות שנוירוטיות יכולה להיות טובה לבריאות במובן אחר. קצת חרדה יכולה להיות טובה גם במסלול הפיזיולוגי (עירור המערכת החיסונית) והמסלול ההתנהגותי (מי שלא חרד בכלל לא ישמור על בריאותו). יכול להיות שזה קשר לא לינארי.

האם הדחקת רגשות רעה לבריאות? מעקב של 40 שנה הגיע למסקנה שמופנמים חיים פחות. ניסו לבדוק פרמטרים במסלול הפיזיולוגי וראו שיש הבדלים במדדים חיסוניים, רמת שומנים בדם, אינסולין וכו'. ההבדל הוא גם ברמות הבסיס, וגם בהתאוששות אחרי מטלה מלחיצה. ייתכן שיש מסלול פיזיולוגי ישיר או מסלול סומטופסיכולוגי.

TYPE A – מדובר באיפיון אישיותי שקשור רק למחלות כלי דם ולב ולא למחלות באופן כללי. מחלת לב נגרמת מהצטברות של גורמים גנטיים, התנהגותיים, סוציולוגיים. בשנות ה-50 פרידמן ורוזנמן המציאו את המונח TYPE A.

המאפיינים שלהם:

לחץ זמן – רוצים להספיק יותר, אוכלים מהר, מולטי-טאסקינג, לא אוהבים פנאי

תחרותיות – משווים את עצמם לסביבה ואוהבים להיות טובים, עוררות פיזיולוגית נמשכת אחרי משימה עם הישגים,

הישגיות וצורך שליטה גבוהה

עוינות - וכחנים

ע"מ להוכיח את טענותיהם הם התחברו עם מחקר פרמניגהם – עיר ליד בוסטון שכל תושביה גויסו למחקר. נמצא שלTYPE A יש פי 2 התקפי לב מלאחרים, בניטרול גורמי סיכון ידועים אחרים. כשהשוו בין אנשים שעברו התקף לב, ראו שחומרת ההתקף של A יותר גבוהה. בדקו לגבי מחלות אחרות, וראו שהוא קשור למחלות לב ושבץ – כלומר רק מערכת כלי הדם.

אלה תכונות שמוערכות בתרבות המערבית הגברית. ראו שיש קשר בין-דורי, אבל אי אפשר לדעת אם זה תורשה או סביבה. נראה שזה בעיקר מושפע מהחברה.

איך מודדים A? המדד הכי טוב הוא ראיון אישי מובנה – SI . פחות חשוב מה עונים אלא איך עונים, זאת פרובוקציה למרואיין. זה מדד יקר כי הוא דורש הכשרה וזמן. לכן עשו שאלוני דיווח עצמי, שהם פחות תקפים ופחות מהימנים.

מבין 4 המרכיבים של A, נראה שהחשוב הוא עוינות. הכי גרוע זה עוינות צינית.

אז מה הקשר בין עוינות למחלות לב? נמצא מסלול פיזיולוגי דרך הורמוני לחץ, עליה בלחץ דם וקצב לב, גורמים ציטוקיניים ונטייה לדלקות. כל אלו מביאים להיווצרות פלאקים על העורק.

לעויינים יש תגובות רגשיות חזקות למצבים רשיים מה שמגביר את הסטרס ומביא לגורמים הגופניים. אבל, לעויינים יש גם פחות תמיכה חברתית, ותמיכה חברתית ממתנת השפעות לחץ. לכן יש לעוינות אפקט כפול.

עוינות היא תכונה של יחסים חברתיים. שמו עוינים וידידותיים במצב סטרס מבוקר במעבדה. בדקו להם את לחץ. היה פער מובהק בלחץ הדם בין הקבוצות. זה מוכיח שלעויינים יש תגובתיות יתר של לחץ דם ללחצים. אחרי זה נתנו להם הולטר לחץ דם לכל היום וביקשו שידווחו על מצבי סטרס, וראו שהם נכנסים יותר למצבים מלחיצים.

הצעות למסלולים אחרים:

אנשי A מזניחים את גופם כי הם עסוקים בדברים אחרים. אין כ"כ תמיכה מחקרית לזה.

גורמים סוציולוגים כמו מצב סוציו-כלכלי נמוך, מגדר ומוצא אתני – מביאים לסביבה עויינת ולכן לפיתוח רגשות עויינים.

התערבות – לימוד הרפייה, ניהול עוינות, ספורט, CBT – ראו שאנשי A מצליחים יותר לשנות את הדפוסים שלהם ולהשתקם טוב יותר.

הערה לגבי הקשר בין אישיות לבריאות:

הטיית פירסום – מחקרים שלא מצאו קשר מובהק פחות מתפרסמים. יש תחושה שהקשר הוא חזק ממה שהוא באמת.

צריך לבדוק את השיטה, הרבה פעמים יש בעיות מתודולוגיות, לא מצליחים לשחזר וכו'.

גם כשמוצאים קשר צריך לבדוק מהו המסלול. אישיות אינה ניתנת לשינוי וזה מוביל לדטרמיניזם, אבל אולי אפשר להשפיע על מרכיבים אחרים במסלול.

לחץ

1. הגדרה מצבית

יש מדד לחץ של אירועי חיים והאדם יכול לסמן כמה אירועים היו לו בתקופת זמן נתונה.

מה מאפיין את האירועים האלה? רובם שליליים אבל לא כולם. רובם מאפיינים בחוסר שליטה אבל חלקם גם בתחושה של עודף שליטה, כל העולם על הכתפיים שלך.

השפעות לחץ על בריאות – נחקר הרבה ברפואה תעסוקתית. פרמטרים של לחץ בעבודה: עומס, עמימות. לדעתה אפשר להכליל את העמימות והעומס גם לאירועי חיים ללא קשר לעבודה.

אירועי החיים כוללים נקודות בולטות ברצף. לכן יש גם שאלונים על טרדות יומיומיות, לחץ ברמה נמוכה, אבל לא "אירוע". למשל, פקקי תנועה. שאלוני ארועי חיים בד"כ לא מכילים טרדות.

2. תגובת לחץ

לא בוחנים את הסיבה. אחד האמצעים הוא מדידה פיזיולוגית. לחץ קשור למוליכות חשמלית של העור, הורמונים מסויימים, קצב לב, נשימה וכו'.

יש גם הגדרה תגובתית -

תגובה קוגניטיבית ללחץ (עייפות, קושי ריכוז, קושי ביצוע)

רגשית (NA)

התנהגותית (תוקפנות, נסיגה, התמודדויות)

יש מעט מאד מחקרים שמתשמשים בפרמטרים שאינם פיזיולוגיים כמשתנה שמודד לחץ.

3. הגדרה אינטראקציות

מודל לחץ-התמודדות של פולקמן ולזרוס. אדם נמצא בלחץ כאשר מופר המאזן (ההומאוסטזיס) בין הדרישות שהוא בסביבה לבין האופן שבו הוא תופס את יכולת ההתמודדות שלו. לחץ הוא תהליך: יש אירוע, האדם עושה הערכה ראשונית (האם נגרם לי נזק? האם אני בסיכון?), אם התשובה היא "כן" יש הערכה שניונית (האם אני יכול להתמודד עם זה?), אם התשובה היא "אולי" או "לא" – נוצר לחץ.

אנחנו בודקים את ההערכות של האדם. מכאן ברור שההגדרה המצבית היא פחות טובה.

מודל יחסי - לחץ הוא תמיד ביחס למשהו אחר.

מודל תפיסתי – דגש על תפיסת האדם ואיך הוא מפרש את המציאות.

מודל דינמי – נניח שבעבר האדם תפס מצב מסויים כמאד מאיים, יכול להיות שעכשיו הוא פחות יאיים.

מודל מעגלי – ההערכות חוזרות במעגל – מראשונית, לשניונית, פידבק, ראשונית.

מחקרים שתומכים בהגדרה האינטראקציונית:

נמצאו הבדלים בין גברים לנשים בעד כמה הן מעריכות במצב מסויים מאיים עליהן. נשים מאויימות ע"י לחץ חברתי וגברים ע"י לחץ הישגי.

אפשר להפחית את הלחץ של אירוע ע"י מתן פרשנות אלטרנטיבית. הראו לאנשים קלטת של תאונות עבודה, ולחלק נתנו תמלול רציני ולחלק אחר הציגו את זה כמשהו הומוריסטי. בדקו תגובות והערכות לחץ, ונמצא הבדל. זה התבטא גם במדד הפיזיולוגי.

האם יש קשר בין לחץ לבריאות?

מודל סלייה – GENERAL ATAPTATION SYNDROME. הרעיון שלחץ הוא אדפטיבי. המודל של סלייה מדבר על:

1. ALARM, דריכות

2. RESISTANCE – התמודדות, הגוף מתמודד טוב עם לחצים.

3. אם ההתמודדות נמשכת הרבה זמן, יכולת ההתמודדות הפיזית יורדת - התשה

יש מסלול פיזיולוגי ישיר בין פסיכו' ללחץ. יודעים שיש השפעה של לחץ על מערכת כלי הדם, דיכוי של המערכת החיסונית, עליה של שומנים בדם, טריגר לוירוסים לטנטיים. ברור שאם המעכות האלה מופעלות עד התשה תהיה פגיעה בבריאות.

בכ"ז יש עוד הסברים על השפעה של לחץ על בריאות.

התנהגותי – נתנו לאנשים משימה, וככל שהיא מלחיצה יותר הם נוטים לבחור דברים יותר מתוקים ושמנים. לכן לחץ מביא להתנהגות לא-בריאותית.

הסבר קוגניטיבי-פונקציונלי – אנשים לחוצים חולים יותר וזאת דרך התמודדות. המחלה כתירוץ לנוח.

דוגמאות מחקרים:

מדדי אירועי חיים

בדקו חיילי צי לפני הפלגה של חצי שנה-שנה עם שאלון ארועי חיים. תו"כ ההפלגה בדקו כמה הם היו חולים. נמצא קשר מובהק בין ציון אירועי חיים לבין מדדי מחלה. יחסית למחקרים אחרים, הניבוי נמוך ויש הרבה בעיות מתודולוגיות. זאת דוגמהל מחקר פרוסרקטיבי, אבל הרבה עפמים עושים הפוך – שואלים אנשים חולים ואז הם זוכרים יותר דברים רעים. הרבה פעמים אין קב' ביקורת. משתמשים במשקלות הנורמטיביים ולא בפרשנות האישית. בנוסף חלק מאירועי החיים הם בריאותיים (למשל אשפוז).

מחקרי טראומה

לוקחים קבוצה שידוע שעברו טראומה מסויימת ומשווים אותם לקב' ביקורת שלא עברה. בד"כ כפי שראינו יש קשר בין טראומות עבר לבריאות עתידית. בשנים האחרונות מנסים להסתכל על זה. למה טראומה בעבר משפיעה? גישת מהלך החיים טוענת שהקשר בין הטראומה לבריאות הוא לא בין 2 נקודות מנותקות, אלא שטראומות מחזקות ומעצימות תגובות ללחצים במהלך החיים. מי שחווה טראומה, מגיב חזק יותר למצב לחץ.

לקחו קבוצה שהיתה לה טראומה לפני גי ל14 וקבוצה שלא היתה לה. מדדו להם פרמטרים של המערכת החיסונית. רמת הבסיס שלהם היתה גבוהה יותר, ואחרי שנתנו להם לראות סרט מעורר לחץ גם נוצר הפרש בעלייה בין הקבוצות. ככל שעבר זמן ההבדל גדל.

טרדות

לחץ כרוני ממושך נמוך יותר מזיק לבריאות מאירוע חד פעמי. מחקרי הידבקות במחלה הוכיחו שאנשים עם לחצים כרוניים נדבקו פי 3 יותר מאירועים בודדים. בעיקר לחצים בעבודה ובמשפחה.

בדקו אנשים עם מחלות סימפטומטיות, הם היו צריכים למלא שאלון כל יום לגבי הסימפטומים והלחצים. יש קשר של יום אחרי של לחץ וסימפטומים. יש קורלציות מעגליות – לחץ מנבא סימפטומים וסימפטומים מנבאים לחץ.

עשו מעקב של 10 שנים על אנשים בגיל העמידה. בדקו את הבריאות שלהם וחילקו ע"פ סוגי מחלות. בתחילת המחקר כולם היו בריאים. חילקו אותם לאלה שדיווחו על הרבה טרדות ולאלה שמעט. אחרי 5 שנים לא היה הבדל מובהק. הבדלים מובהקים נמצאו לאחר 10 שנים בסרטן ודיכאון. הלחץ אינו משפיע מיד.

בדקו קשר בין לחץ בהיריון ומס' שבועות ההיריון (שהוא מנבא של בריאות התינוק). נמצא קשר מובהק – יותר לחץ פחות שבועות, גם בניכוי גורמי סיכון רפואיים ללידה מוקדמת. התוספת של השונות היא 0.13, לא הרבה.

התמודדות עם לחץ

על פי ההגדרה האינטראקציונית, ברור שהתמודדות קשורה בלחץ.

"התמודדות" היא לא התוצאה אלא התהליך.

יש הרבה סיווגים ושאלונים של התנהגויות התמודדות.

יש קבוצות של אסטרטגיות התמודדות על לחצים. יש כמה סיווגים מוכרים:

התמודדות עם הבעיה/התקרבות (חיפוש אינפורמציה, פתרון הבעיה, שינוי המצב) מול התמודדות עם הרגש/הימנעות (כדור הרגעה, אלכוהול, לצעוק...)

הבעיה היא שמחבר השאלון מניח שאם מישה ועשה משהו הוא יותר ממוקד להתמודדות עם הרגש/בעיה. אנחנו לא יודעים אם הפונקציה של ההתמודדות היא מה שהסיווג אומר. למשל, אם אדם הלך לדבר עם חברים, זה נכלל כרגש, אבל יש אנשים שזה משמש אותם לבעיה כי הם שואלים את החברים שלהם איך לפתור. גם חיפוש אינפורמציה יכול להיות ריגשי.

האם סגנונות ההתמודדות הם אישיים או ע"פ הסיטואציה? התשובה היא גם וגם.

אין מנגנון מומלץ מבחינה בריאותית. זה תולי בסיטואציה.

אופן התמודדות עם לחץ הוא גורם מווסת בקשר בין לחץ לבריאות.

מחקר שמצא קשר בין טראומה לבריאות אצל סטודנטים, יש קשר שמתווך ע"י התנהגות המנעותית. אלו עם סימפטומים של PTSD הם יותר הימנעותיים וזה תורם לבריאות הלקויה.

התנהגות בריאותית

זה תהחום העיקרי שאפשר להתערב בו פסיכולוגית ע"מ לשפר בריאות פיזית.

מחקר אלמדה בשנות ה-60 גילה שיש התנהגויות שמנבאות תוחלת חיים ארוכה: אי עישון, תזונה מאוזנת, אכילת א. בוקר, שינה מספקת, צריכת אלכוהול לא מוגזמת, פעילות גופנית מתונה, משקל גוף מתון. ככל שלאדם יש יותר מהם כך תוחלת החיים שלו גבוהה, הן אינן משתנים מנבאים בפני עצמם, אלא צריך לספור כמה מההתנהגויות האדם מבצע בקביעות. אלה שמבצעים 6-7 התנהגויות חיים 11 שנים יותר. ההבדל בין 4-5 או 0-3 פחות מובהק. זה גם אצל גברים וגם אצל נשים.

כאשר מנסים להעריך איזה גורמים משפיעים על בריאות אוכלוסיה, ההתנהגות משפיעה יותר מהמרכיב התורשי – 40%. הגנטיקה היא 30%. גורמים חברתיים – 15%, רמת מעערכת הבריאות 10%, גורמים סביבתיים 5%.

ההגדרה של התנהגות בריאותית:

- משפיעה על כל אדם

- עשייה או הימנעות

- השפעה יכולה להיות חיובית או שלילית

- יש הרבה מאד חילוקי דיעות, הידע משתנה כל הזמן

- יש אנשים שמאמינים שדברים מסויימים יקדמו את הבריאות, ואצל הרופאים יכולים להיות חילוקי דיעות. האם הם נחשבים כהתנהגות בריאותית רק בגלל האמונה? האם קבלת קמע מהרב היא התנהגות בריאותית?

- כיוון שההגדרה כ"כ רחבה כמעט כל התנהגות נכנסת לקטגוריה.

קלסיפיקיות של התנהגויות:

- האם דורשות פיקוח (צחצוח שיניים מול דיאליזה)

- מורכבות

- משך

- מניעה:

o ראשונית – מניעת הבעיה, קידום בריאות

o שניונית – גילוי מוקדם

o שלישונית – היענות לטיפול הרפואי

השלישונית הכי עניינה את המודל הביו-רפואי. בדקו: האם לפציינט יש ידע, משתנים אישיותיים, דמוגרפיים (רמת השכלה, מין, מצב סוציוכלכלי), הבדלים בין מחלות שונות, הבדלים בין סוגי טיפול שונים. זה מאד דטרמיניסטי.

אישיות, דמוגרפיה, מחלה – לא הצליחו למצוא קשר בינם ובין ציות.

ידע – מה שחשוב הוא לא הידע עצמו אלא האופן שבו הציגו לו את המידע

הטיפול – יש קשר בין סוג הטיפול לרמת הציות. ככל שהטיפול יותר מסובך פחות מצייתים לו. יש קשר בין הנוחות ועד כמה זה משתלב לך באורח החיים. TAILORING – תפירה של הטיפול לפציינט. זה עודד את חברות התרופות לשפר את הנוחות.

במשך השנים חל שינוי בהמשגה – ציות > היענות > שת"פ

ציות היא מילה של פטרנילזם, מתאימה למודל הביו-רפואי.

רוב ההתנהגות הבריאותית היא וולנטרית. הרופאים מאד רוצים לראות הצלחה והם מתעצבנים כשהמטופל לא משתף פעולה.

IMB – מודל של פישר ופישר שאומר שיש 3 מרכיבים שמביאים להתנהגות בריאותית:

I – מידע

M – מוטיבציה

B – מיומנויות התנהגותיות

בהתחלה הניחו שמידע זה מספיק, אבל זה לא. אח"כ הבחינו שצריך גם לעורר מוטיבציה, אבל זה גם לא מספיק. המרכיב החסר הוא מיומנויות התנהגותיות. כולם הכרחיים ויש סדר שבונים אותו.

נבדק הקשר בין 3 המרכיבים האלה להיענות, וראו שההיענות מושפעת בעיקר מ-B והם מושפעים מ-I ו-M. B הכי מנבא התנהגות.

מידע:

כדי שתקשורת תשפיע היא צריכה להקלט, להיזכר ולהיות מובנת, בסדר הזה.

הכוונה לא רק לתקשורת בין רופא וחולה אלא גם תקשורת המונים. עשו מחקר משווה בין אמצעי התקשורת וראו שתקשורת 1 על 1 היא הכי טובה, אבל גם תקשורת המונית עדיפה על כלום. למה מפגש אישי משפיע? פונים קונקרטית לאדם, היא דו-סיטרית ואפשר לשאול שאלות, אפשר לעשות TAILORING של המסר.

המסר צריך להיות בהיר, מדוייק, ממוקד, בלי ז'רגון, חזרה, הדגשה, תזמון של מתן המידע, עזרים והדגמות.

מוטיבציה:

בהנחה שמעוניינים לשכנע – לא תמיד יש הסכמה האם ההתנהגות באמת בריאותית.

מודלים לשכנוע בערוץ המרכזי

מה שמשותף למודלים הוא ההנחה שאם אדם לא השתכנע הוא יבחר באופן רציונלי לא לבצע, והתועלת לא לבצע תהיה גבוהה מזו של כן לבצע. האדם הוא אוטונומי, זכותו לבחור, אפשר לנסות לשכנע בהיגיון. ההשקפה הזאת מתאימה רק למודל הבפ"ח.

1. מודל HEALTH BELIEF MODEL – HBM

אמונות מסויימות לגבי בריאות גורמות לאדם להתנהג בצורה מסויימת. מה מעלה את ההסתברות שההתנהגות תתרחש? תחושת האיום שיש לאדם ממחלה. תחושת האיום נוצרת מ-2 אמונות: א. אני נמצא בסיכון לפיתוח המחלה. ב. המחלה חמורה – יש לה השלכות שליליות לגבי. עוד אמונות שמעלות את ההסתברות של ההנהגות: א. ההתנהגות הרצויה היא יעילה בהפחתת הסיכון והחומרה. ב. ההתנהגות אינה קשה לביצוע (כואבת, יקרה וכו'). אלה הן 4 האמונות הבסיסיות של המודל. יש במודל גורמי רקע שיכולים להפשיע לע האמונות ותחושת האיום: מין, גיל, גזע, השכלה, אישיות. יש גם רמזים לביצוע ההתנהגות שיכולים להשפיע: סימפטומים, עצה, חשיפה למסר בתקשורת וכו'.

היו הרבה מחקרים בתחום. המחקר האופייני שמשתמש במודל בודק את 4 האמונות של אנשים ומשווה את ההתנהגות. נמצאו קשרים מובהקים בכיוון שהמודל מנבא. המתאמים לא גבוהים, כך שהמודל לא מנבא חלק גדול בהתנהגות. המודל יותר טוב בניבוי התנהגות חד-פעמית מאשר התנהגות נמשכת. 4 האמונות לא מנבאות באותה מידה – אמונות מסוימות יותר מנבאות התנהגויות מסוימות. התנהגויות בעתיד מנובאות יותר טוב ע"י חומרה ופגיעות אישית (יוצרות את האיום). עבור התנהגות עכשיו או בעבר, היתרונות והמחסומים יותר מנבאים.

המודל נותן מיפוי של דברים לשים אליהם לב, יכול לעזור לתכנן התערבות.

2. THEORY OF REASONED ACTION – מנבא התנהגות באופן כללי. התוצאה היא ההתנהגות. מה שמוביל אליה זה כוונה – אין קשר ישיר לאמונות. הכוונה מורכבת מ: א.עמדה כלפי ההתנהגות, שנוצרת מאמונות: שההתנהגות תוביל לתוצאות המצופות. אפשר להכניס כאן את כל האמונות של הHBM. ב. נורמות סובייקטיביות לגבי ההתנהגות שבה מדובר. נורמות הן האמונות של האדם מה הסביבה החברתית הרלוונטית מצפה שהוא יעשה ועד כמה חשוב לו לרצות את הסביבה. המשקל היחסי של העמדות והנורמות יכול להשתנות בין אנשים ובין התנההגויות.

   THEORY OF PLANNED BEHAVIOUR – TPB – מבוסס על אותו עקרון אבל פיתוח של התיאוריה. היא כללת PERCIVED BEHAVIOURAL CONTROL שמובילה לכוונה בנוסף לרכיבים האחרים - מכילה 2 אמונות – אמונה לגבי יעילות התגובה ומסוגלות עצמית. זאת התיאוריה המובילה. הוא יותר טוב בניבוי מHBM. המודל מנבא %50 מהכוונות אבלרק 30% מההתנהגות. אם כבר נוצרה כוונה ורוצים לנבא את ההתנהגות, זה 70%. זה מראה שההתנהגות היא באמת מתוכננת. יש תרומה מובהקת לתוספת ה PBC.

יש מניעים לא בריאותיים להתנהגויות בריאותיות – כמו להראות טוב (לעשות דיאטה), לא להכנס להיריון (לשים קונדום). חוקרים השתכנעו שזה אפיק שכנוע לגיטימי במסלול המרכזי.

ערוצים פריפארליים

עבור אנשים שלא אכפת להם או סתם מטומטמים. כל מה שלמדנו על פירסום.

האם טוב להפחיד אנשים? עד כמה? יש עקומה – קצת זה טוב אבל יותר מידי זה רע. אין מדד הפחדה אבסולוטי. הרבה פחד מוביל לכך שההתנהגות הדומיננטית היא הפחתת פחד ולא פתרון הבעיה, והדרך הכי יעילה להיא להתעלם מהמסר.

מחקר על חוט דנטלי – העבירו מסרים של "מה יקרה אם לא" מול "מה תרוויח אם כן", שהוא מסר פחות מפחיד. זה נבדק מול משתנה אישיותי של מוקד רגולטורי. זה משתנה של מה המטרות הדומיננטיות בחיים של בן אדם: מקדם – רצון להשיג הישגים; נמנע – חוסר רצון להיכשל. מצאו אינטרקאציה – המסר המפחיד יותר אפקטיבי עבור נמנעים והחיובי יותר אפקטיבי עבור מקדמים.

יש גם אינטראקציה של פחד עם סוג ההתנהגות – PROMOTION (קידום בריאות) מול DETECTION (הליכה לרופא). יש גרף במצגת.

יש אינטראקציות עם גורמים נוספים.

B – מכוונה להתנהגות

יש במוח את הEXECUTIVE FUNCTION - “מנהל” שמנסה לשלוט על ההתנהגות, נמצא באזורים פרה-פרונטליים. המנהל מנסה לשלוט בהתנהגויות אוטומטיות, דחפים, התניות וכו'. החוזק של המנהל שונה בין אנשים שונים. אפשר לבדוק את זה באמצעות זמן תגובה למטלת סטרופ.

כאשר אין כוונה אין ביצוע. כאשר יש כוונה חזקה, אלה עם מנהל חזק מבצעים יותר מאלה עם מנהל חלש.

THE TRANSTHEORETICAL MODEL OF BEHAVIOURAL CHANGE - שינוי התנהגות אינו תהליך דיכוטומי אלא יש בו שלבי ביניים רבים. זה תהליך ספירלי – דו-כיווני. בשלב הראשון האדם רק מהרהר ברעיון. בשלב השני יש תכנון ואח"כ פעולה, אח"כ תחזוקה ויכול להיות סיום.

התיאוריה מדגישה את החשיבות של ציפיות ריאליות.

נוספה ההתיחסות למעידה והתמוטטות

מכוונה להתנהגות

יש במוח את הEXECUTIVE FUNCTION - “מנהל” שמנסה לשלוט לע ההתנהגות, נמצא באזורים פרה-פרונטליים. המנהל מנסה לשלוט בהתנהגויות אוטומטיות, דחפים, התניות וכו'. החוזק של המנהל שונה בין אנשים שונים. אפשר לבדוק את זה באמצעות זמן תגובה למטלת סטרופ.

כאשר אין כוונה אין ביצוע. כאשר יש כוונה חזקה, אלה עם מנהל חזק מבצעים יותר מאלה עם מנהל חלש.

THE TRANSTHEORETICAL MODEL OF BEHAVIOURAL CHANGE - שינוי התנהגות אינו תהליך דיכוטומי אלא יש בו שלבי ביניים רבים. זה תהליך ספירלי – דו-כיווני. בשלב הראשון האדם רק מהרהר ברעיון. בשלב השני יש תכנון ואח"כ פעולה, אח"כ תחזוקה ויכול להיות סיום.

התיאוריה מדגישה את החשיבות של ציפיות ריאליות.

נוספה ההתיחסות למעידה והתמוטטות.

המאפיינים של HAPA – פירוט במצגת. המודל מאמץ את הרעיון ההתפתחותי של מודל הטרנס-תיאורטי של התחלה, תחזוק והתאוששות לאחר נפילות. עבור כל אחת מההתנהגויות האלה דרושה חוללות עצמית בפני עצמה. שלב מאד חשוב במודל הוא התכנון, לאחר שנוצרת כוונה. זאת נקודה משמעותית בהקשר של התערבות.

אז מה צריך לעשות כאשר המטופל לא נענה להמלצות הרופא?

ברור שאין תשובה אחת לשאלה כי צריך לברר למה האדם מתנהג ככה. היבחון מתבסס על המודלים.

שואלים את האדם עד כמה נראה לו חשוב לעשות את ההתנהגות. אם הוא אומר 6-8, אז שואלים למה לא יותר מזה. מהתשובה שלו אפשר לאתר את האמונות הלא נכונות, או שהוא צודק. אם הוא אומר 1-4, אז שואלים למה לא פחות מזה. כך האדם נותן נימוקים למה כן לעשות. אם 9-10, שואלים עד כמה הוא מקפיד על ההתנהגות. על אותו עקרון שואלים למה לא יותר/פחות?

כך אפשר לאבחן את את השלב שעד הכוונה והשלב שאחרי כוונה.

בתערבות בשלב התכנון

ברגע שהוסיפו שלב של תכנון עם המטופל העלו את הסיכוי להתנהגות.

השלב הראשון הוא חיזוק המוטיבציה. השני הוא תכנון. אחרי שהאדם עשה את הצעד הראשון, צריך לגרום לו לחזק את המחוייבות. אפשר לעשות מחוייבות חברתית. שימור ההתנהגות – זיהוי מראש של כשלים אפשריים ולהתכנן מה לעשות במקרה כזה. אם יש מעידה צריך להתמודד איתה, לפעמים זה דורש חזרה לשלב התכנון. אפשר לעשות את הסבב הזה מספר שנים עד שזה הופך להיות הרגל. כדי שההתערבות תהיה יעילה צריך לאבחן נכון באיזה שלב הוא נמצא.

שיטות שינוי התנהגות ממודלים ביהביוריסטים (אחרי הכוונה):

• פיתוח מיומנויות – למשל משחקי תפקידים וחזרות מנטליות לקראת מצבים קשים

• תזכורות ורמזים, הכנה למכשולים.

• תמריצים וחיזוקים.

• חוזים

כאב

הגדרה – מחוש גופני הכרוך בצער, סבל גופני מחמת מכה, פצע ,מחלה. צער עמוק. כשאומרים כאב מתיחסים למשהו נפשי או פיזי. קשה מאד להפריד ביניהם. בעבר התיחסו לכאב כאל סימפטום, היום ברפואה הוא מטופל בפני עצמו.

יש התמחות ברפואת כאב.

שיכוך כאב יכול לסייע בריפוי.

כאב הוא מנגנון חשוב לקיום האנושי.

לכאב יש בסיס פיזי, אבל גם מרכיבים סנסוריים, אמוציונליים, התנהגותי וחברתי.

תצפית של רופא שטיפל בחיילים פצועים הראתה שיש התאמה נמוכה בין חומרת הפגיעה לבין עוצמת התלונה על כאב. אדם שנפגע בקרב מדווח על פחות כאב מאדם שנפגע בתאונת דרכים.

אנתרופולג השוהו בין תלונות על כאב בתרבויות שונות הראה שיש דיווחים שונים על אותה פגיעה. איטלקים מדווחים על כאב חזק יותר מאירים.

עד לפני מס' שנים היתה קטגוריה רפואית של "כאב פסיכוגני" – כאב שהרופאים לא מוצאים את הסיבה הגופנית שלו. עצם המונח מתאים למודל הביו-רפואי. היום אנחנו מבינים שאי אפשר להפריד את הגופני מהנפשי. אם אדם מתלונן על כב צריך לטפל בו ולא לשלוח אותו לפסיכיאטר.

יש הבחנה בין אקוטי לכרוני. כרוני לא נובע מפגיעה ידועה והרבה פעמים קשור למחלות כרוניות. אלה תופעות שונות מבחינה ביולוגית-נוירולוגיות ונפשית.

נדבר בעיקר על אקוטיים.

פיזיולוגיה של כאב

כאב אקוטי עובר בסיבי עצבים מסוג A אלה סיבים עבים עם מיילין. הכרוני מועבר בסיבי C שהם דקים בלי מיילין. הסיבים משני הסוגים מגיעים לחוט השדרה ועושים סינפסה בלמינה 2 ו-5, יש שם מעביר סינפטי (כימי), עולה לתלמוס ול-PAG במיד-בריין.

אחד האזורים במח שנדלקים בזמן כאב הוא אותו אזור של מצוקה נפשית.

יש הבדלים בין גברים לנשים באזור של עיצבוב סיבי הכאב באמיגדלה.

GATE CONTROL THEORY – נחשבת לנק' מפנה בחקר הכאב. גורמים נפשיים מעורבים בתחושת הכאב. הדרך היחידה להסביר את זה היא שכאשר תחושת הכאב מועברת, יש שער שמופעל ע"י ה"נפש". המוח יכול למנוע מאותות הכאב להגיע למרכזי התחושה. הרעיון נכון רק שהוא לא חשמלי כמו שהם חשבו אלא כימי. החומרים משככי הכאב במוח הם אנדרופינים.

זה מעיד שלא רק הדיווח על כאב שונה לא גם תחושת הכאב.

חקר כאב בבני אדם מתבצע הרבה פעמים בטכניקת COLD PRESSOR שזה דלי עם מים קרים. אפשר להגיע לרמות כאב משמעותיות בלי לסכן. גרימת כאב אפשרית גם באמצעות חום, חשמל, כימי.

מחקרי שדה – נפוץ בלידה, טיפולי שיניים, פירסינג

איך מודדים כאב?

• הגירוי – כמה רקמה נפגעה.

• בדיקה חשמלית של המסלול העיצבי עד המוח – NOCICEPTION – זה החלק הפייולוגי האובייקטיבי של הכאב.

  תגובות רפקלסיביות עוד לפני שהכאב מגיע למוח, למשל הסטת היד ממקום חם. האם זה מודד כאב אם זה לא מגיע למוח?

  דיווח על הכאב, התנהגויות של כאב

עדיין אין דרך למדוד את חווית הכאב עצמה. המדד הוא או אובייקטיבי אבל לא בהכרח תקף, או סובייקטיבי אבל לא בהכרח תקף. לכן לוקחים כמה מדדים ביחד.

מדדי כאב

• סף כאב – מתי האדם מתחיל להרגיש כאב. נותנים לו גירוי כלשהו והוא צריך לדווח כשהוא מרגיש כאב. יש שונות בין אנשים. אפשר למדוד את השונות בזמן או ביחידות של הגירוי.

• סף סבילות – מתי האדם לא יכול לסבול יותר את הכאב.

• סולמות הערכה

  • יש סרגלים ויזאוליים שנקראים VAS.

  • סולמות הערכה מילוליים. האדם צריך לבחור את מילות התואר לכאב שלו.

מדדי כאב מתצפיות – שונות רבה בתצפיות, כרוך בתקשורת בין-אישית, קשור לאמונות וסטריטואיפים.

תהליכים פסיכולוגיים TD שמשפיעים על חווית הכאב

למידה

כאב יכול להפוך לגירוי מותנה חיובי בהתנייה קלאסית.

ילדים של חולי כאב מדווחים על יותר כאבים

אנשים מוכנים לסבול יותר בשביל תמריץ

האם חווית כאב קשה משנה את הפרופורציות להמשך החיים? לא מצאו הבדל בסף הכאב בין קבוצה שנפגעה קשה לקבוצה שפצעה קל בעבר, אבל סף הסבילות העליון היה בהבדל מובהק.לפצועים קשה היה סף סבילות גבוה יותר.

טיפול פונקציונלי – עוזר להחזיר אנשים עם כאב לתפקוד באמעצות שיטות ביהביוריסטיות, מחזקים התנהגות של חוסר-כאב, אבל השאלה אם זה באמת מפחית כאב.

ציפיות

ציפייה לכאב מביאה ליותר דיווח על כאב מאשר סכמה אחרת.

מצד שני, ציפייה למשהו מאד כואב מקלה על הכאב. לגבי ניסוי חסר יש תוצאות מעורבות.

שאלו נבדקים אחרי טיפול שינויים כמה כואב להם בעזרת VAS. שעתיים אחרי הטיפול, קבוצה אחת קיבלה עוד מורפין והשנייה פלצבו. לשתיהן אמרו שהם קיבלו זריקה נגד כאבים. הם מילאו שאלון, ואחרי שעתיים קיבלו עוד זריקה. הראשונים קיבלו מורפין, והשניים קיבלו או פלצבי או נלוקסון (סותר מורפין). רמת הכאב של קבוצת המורפין היתה יציבה ולא גבוהה. רמת הכאב של הפלצבו עלתה בהדרגה. לקבוצת הנלוקסון ממש כאב במדידה האחרונה.

שליטה

שעווה לבד פחות כואב

הידיעה שאפשר להפסיק את הכאב מעלה את הסבילות

PCA- מכשיר שבו האדם בוחר כמה משכך כאבים לקבל.

היתה קבוצה של אנשים שעברו ניתוח. קבוצה אחת קיבלה PCA. קבוצה אחרת קיבלה PPCA – הם קיבלו מורפין בלי קשר ללחיצות. לקבוצה שלישית לא היה כפתור. כמות המורפין שנתנו לקבוצה ב,ג היתה זהה.. קבוצת ה-PCA לקחה פחות מורפין משתי הקבוצות האחרות. הם גם היו הכי מרוצים אבל הכי כאב להם. אלה של הPPCA היו באמצע.

אשליית שליטה משפיע על דיווחי כאב – דיווח ביופידבק שקרי שכנע אנשים עם כאב ראש כרוני שלא כואב להם.

ההסבר של ארנץ – כאשר יש שליטה האדם פחות ממוקד בכאב. אין חשש ממנו ואפשר להסיח את הדעת.

חדרה

יש ממצאים סותרים לגבי הקשר בין חרדה לכאב. יש טענה שחרדה גומרת להפרשת אנדורפינים. מצד שני, בחרדה השרירים יותר מכווצים וזה יכול לגרום לכאב.

עשו לאנשים ניסוי לפני טיפול בפובייה מעכבישים. קבוצה אחת היתה בחרדה כי היה עכביש על השולחן. קבוצה שניה היתה בחרדה כי הנסיין אמר שהמכשיר מקולקל והוא לא שולט בעוצמת הזרם. קבוצת העכביש דיווחה על פחות כאב. קבוצת התקלה דיווחה על יותר כאב מהביקורת. הטענה היא שקשב מגביר כאב.

ניסיון לשלוט בכעס מגביר כאב

ראינו שיש כל מיני דברים שמשפיעים על כאב ומה שמשותף זה דברים של קשב. כאשר מופנה קשב לכאב הוא מוגבר. כאשר נותנים לאנשים בטיפולי שיניים לצפות בסרט הוא כואב פחות. אם נותנים להם לפתור משוואות במתמטיקה זה עוד יותר מוריד כאב. יש שתי הנחות יסוד:

• כדי להרגיש כאב אנחנו צורכים קשב
• יש לנו מאגר קשב מוגבל

עוד ממצא שתומך בהסבר הזה הוא שכאב מקטין קשב ופוגע בביצוע.

יש ממצאים שלא מתישבים עם ההסבר הזה – כאשר אנשים מאד מנסים להסיח את דעתם הכאב מתגבר. זה ע"פ עקרון "הפיל הלבן". בנוסף לזה יש אנשים שטוענים שהדרך שלהם להפחית כאב היא להתמקד בו לחלוטין. הסבר אפשרי הוא שלכאב יש שני צדדים: סנסורי טהור ורגשי-סבל. אלה שנעזרים בהתמקדות כדי להקל על כאב מסיחים את דעתם מהחלק האמוציונלי ומתמקדים בחלק הסנסורי.

מחקר בחדר לידה. יש שונות בכאבי הלידה, הצירים יותר כואבים עם ההתקדמות. יש מדד אובייקטיבי להתכווצות הרחם, שגורמת לכאב. המחקר בדק הבדלים בין-אישיים בתגובה והתמודדות עם כאב. נבדקו סגנונות התמודדות MONITORING מול BLUNETING. המנטרים – כאשר יש מצב לחץ בסביבה הם צריכים לדעת הכל. הבלנטרים לא רוצים לדעת ומסיחים את דעתם. ההנחה היא שזה משפיע על דרך התמודות עם הכאב. בחדר, הנסיין הפנה את תשומת ליבה של הנבדקת למוניטור. הוא הסביר מה יש שם בלי להגיד את המילה "כאב". לחצי מהנשים הוא אמר להסתכל כל הזמן על המוניטור ואחרי כל ציר לסמן עד כמה זה כאב. הסקאלה היתה בין 0ל100. האמצע הוא "כאב חמור". אחרי 6 צירים הוא הסתיר את המוניטור. החצי השני של הנבדקות קודם לא הסתכלו ואז כן. נעשה ממוצע לדיווחי הכאב.

כאשר המנטרות צפו, כאב להן פחות. לבלנטריות כאב יותר כשהן צפו. לא נמצאו אפקטים מובהקים אלא רק אינטראקציה. האינטראקציה מסבירה 27% מהשונות בניטרול הצירים (שהיו החלק הכי גדול בכאב).

הבלנטריות רצו רק להסיח את הדעת מהכאבב ולצפות במוניטור הפריע להם. המנגנון ששימש את המנטרות היה להתמקד בכאב ולשלוט בו. כשהן לא צפו זה הפריע להן.

המסקנה: קשב משפיע על כאב אבל הכיוון תלוי אצל מי.

קוגניציות בריאות וחולי

המחשבות והאאמונות לגבי בריאות משפיעות על מה שמרגישים. תחושות מובילות לקוגניציה. קוגניציה משפיעה על התנהגות, והתנהגות משפיעה על בריאות.

המודל של לבנטל – SELF REGULATION THEORY.

לבנטל בדק עד כמה צריך לאיים על אנשים כדי שיתנהגו באופן בריאותי. איום יכול להיות פנימי – משהו שקרה בגוף – או חיצוני- התחמשות גרעינית של איראן. הוא שאל אנשים איך הם מרגישים ומה הם יעשו גבי האיום. הוא מצא שהאיומים מעוררים ייצוגים קוגניטיביים. למשל – כל מה שקשור לאיידס. הייצוג הקוג' מוביל לתוכנית פעולה. לאחר מכן עושים הערכה – האם הייצוג היה נכון.

מודל השכל הישר - לכל המחלות יש הרכב ומה של חלקים שהייצוג בנוי מהם:

• זהות – שם המחלה, סימפטומים, איפה זה בגוף
• סיבה
• מהלך הזמן – האם כרוני, האם יש התקפים, הדרדרות או החלמה
• השלכות
• ריפוי/שליטה

הקוגניציות האלה מתפתחות עם השנים אצל האדם ויכולות להשתנות. שואבים את זה מידע אפיזודי – התנסות אישית או קרובה – או סמנטי – לימוד אקדמי.