ביטוח בריאות ממלכתי
קופ"ח הם מלכ"רים, הן לא גופים פרטיים או ציבוריים באופן מלא. הן ממומנות ומוגבלות בפעילות ע"י המדינה. מבחינת הפרטה, אנחנו נראה מגמה של התחזקות עקרונות שוקיים ושחיקה במימון המדינה. כאשר המדינה נסוגה מתחום מסויים נכנס לשם השוק הפרטי.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי
כבר בועדת קנב בשנות ה-50, עלתה הצעת חוק בב"מ. החל מאותה תקופה עד 94 ההצעה לא מומשה בגלל התנגדות בעיקר של ההסתדרות. זה נתן אינטרס לאנשים להיות חברים בהסתדרות. קופ"ח האחרות יכלו לסנן את החברים שלהם. בשנות ה-80 התחיל להיות ברור שיש בעיה במערכת הבריאות. היא פשוט לא תוכל להמשיך לתפקד. עם השנים עלו דמי החבר – אנשים הוציאו יותר כסף ע"מ שיהיה להם ביטוח בריאות. 7% מהאוכלוסיה היו בלי ביטוח כלל. קופ"ח כללית שהיא המבטחת המרכזית נכנסה לקשיים כלכליים אדירים. התרכזו בה האוכלוסיות החולות יותר. היה חוסר שביעות רצון של החולים – תורים ארוכים וכו'.
מספר ועדות יצבוריות דנו בנושא. המרכזית היא ועדת נתניהו שנתנה המלצות ב-90. היא ממליצה לחוקק את חוק בב"מ ולהרחיב את אחריות המדינה על בריאות תושביה. האלמנט השני היה תיאגוד והפרטה של ביה"ח הממשלתיים וזה לא קרה. ברגע שהוסרה התנגדות ההסתדרות נחקק החוק (94). באמת 2/3 מהחברים בהסתדרות עזבו מאז.
ס1 לחוק קובע: ביטוח הבריאות משותת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. אלה מונחים סוציאל-דמוקרטי. אנחנו צריכים לפרש את הוק לאור העקרונות האלה.
החקו רובע מערך משולש שמסדיר את היחסים בין התושב, קופ"ח והמדינה. היג מרכזי הוא ביטול הקשר בין היכולת לשלם לבין הזכות לקב ביטוח בריאות. ס' 3(א) אומר שהמבוטח זכאי לקבל שירותי בריאות והחובה היא לשלם מס בריאות. מס הבריאות משולם למב"ל. ס' 3(ב) – המדינה אחראית על מימון סל השירותים. ס' 3(ג) – קופ"ח אחראיות על אספקת השירותים. הן צריכות לבטח כל מי שפונה אליהן והן מספקות את כל שירותי הבריאות. יש מס' נושאים שעדיין באחריות משרד הבריאות.
החוק חולל מהפכה בשרותי הבריאות בישראל:
- הוא הבטיח כיסוי ביטוחי אוניברסלי. על כל אזרח יש חובה להיות חבר בקופ"ח (ס 3-4). לאחר החוק 100% מהאוכלוסיה מבוטחת.
- החוק מגדיר סל שירותי בריאות – קודם לא היה ברור מה קופ"ח צריכה לספק. החוק כולל פתח לקופות להציע שירותים נוספים. השירותים האלה דורשים אישור של משרד הבריאות, לא רוצים שקופ"ח אחת תציע משהו משמעותית שונה מהקופות האחרות.
- כל קופ"ח חייבות לקבל כל מבוטח. לפני זה הן יכלו לבחור
- נותק הקשר בין תשלום דמי החבר לקופ"ח. הוא נקבע על 5%מהשכר. זאת הפחתה משמעותית וזה מס פרוגרסיבי. יש תקרת תשלום והטבות למי שהשכר שלו נמוך.
- מימון הקופות – גם לפני כן הן מומנו במידה רבה ע"י המדינה. כיום הן ממומנות ע"ב מס בריאות ותקציב הממשלה (ס 13). המדינה חייבת לממן את הפער בין ההוצאות להכנסות. המימון הוא בשיטת הקפיטציה- ע"פ מספר המבוטחים בשקלול הגיל. המדינה נותנת החזר על טיפול בחולים כרוניים. המטרה היא ליצור תחרות דווקא על החולים שלא רוצים.
- החוק מנסה להפוך את המדיה לרגולטור ולעשות יותר סדר באספקת שירותי הבריאות. זה בעקרון, בפועל עדיין לא עברו כל השירותים (ס 69א).
עד כמה השינוי מהותי? הוא שינה את עקרונות הפעולה של מערכת הבריאות. ממערכת שהתבססה על ביטוח וולנטרי, קופ"ח שהתחרו על האוכלוסיה החזקה, תמריץ לסנן מבוטחים, תחרות באמצעות מחירי הפרמיה, עברנו למצב של: תחרות מנוהלת, פרמיות אחידות לכל הקופות, הקופות לא מתחרות ולא מסננות. זה שינוי משמעותי מאד, למרות שקופ"ח עדיין פרטיות.
בשנים שלאחר החוק מתחילות 2 בעיות:
- הגדלת ההשתתפות העצמית – שחיקה במימון הציבורי. נפתרה אפשרות לקופות לקבל תשלום על שירותים שפעם לא יכלו לגבות עליהם – פנייה לרופא מומחה, רופא משפחה פעם ברבעון, תרופות.
- אין מנגנון עדכון אפקטיבי לסל שירותי הבריאות ולמימון שלו ע"י הממשלה. יש מאבק חברתי על עידכון הסל. זה אומר שמי שצריך שרותים ותרופות שלא בסל צריכים לרכוש אותם בעצמם – כמו 1.
בעצם נוצר פה הקשר השוקי שהחוק ניסה למוסס. כן, למוסס. זה מה שהיא אמרה.
החשש הוא המתפתח אי שוויון ובעיית נגישות לשירותים. מחקרים בנושא מראים תוצאות לא חד משמעיות. באוכ' העניות ביותר באמת יש בעיה. אבל אין מחקרים ברורים שמראים את ההשלכות.
הגדלת ההשתפות העצמית
נעשה בעיקר בחוק ההסדרים. כאשר יש פער בין עלות השירותים להכנסות, המדינה צריכה להחליט איך היא משלמת את הפער. חוקי ההסדרים מנסים להגביל את הוצאות המדינה על שירותי הבריאות.
- 97 – מהלך הפוך. מבוטל המס המקביל – מה ששילמו המעסיקים. התוצאה היא הגדלת התלות בתקציב הממשלה. המס המקביל מימן 1/3 מההוצאות. זה אחד ממקורות המימון החשובים.
- 98 – מגדילים את מימון הסל ע"י קביעה שקופ"ח צריכות להשתתף בו (בערך 5%). מתירים להן לגבות כספים על שירותים ותרופות מסויימות.
- 98 – העלאת השתתפות עצמית. מאפשרים לקופות לגבות יותר כסף על תרופות וביקורי רופאים. הקופות יכולות להעלות את גובה ההשתפות העצמית – תרופות ב-30% + תשלום רבעוני על רופא משפחה. ניתן לקבוע היטל אחר בין הקופות, אבל בתוך הקופות כולם ישלמו אותו סכום (יש היבט רגרסיבי כי זה קשה יותר לעניים). מתחילים לתת פטורים מההיטל – תקרת השתתפות עצמית למשפחה, פטורים למקבלי הבטחת הכנסה, משפחות מרובות ילדים.
- 2003 – ביטול חלק מהפטורים. מוביל לעלייה חדה בגובה ההשתתפות העצמית. בעשור בין 95-05 עלתה ההוצאה של משקי הבית על בריאות – מ-25% ל-32% מימון של הסל ע”י האזרחים.
- 98 – היתר לשב”ן (שירותי בריאות נוספים) מעבר לסל. יש הסדרה משמעותית. המחירים צריכים להיות אחידים עם שינוי מסויים ע”פ קבוצות גיל. הם חייבים לבטח בביטוח משלים כל מי שמבקש, זה כולל אנשים חולים. הגבלת תחומי הכיסוי של השירותים – לא ניתן לבטח כל דבר, ובעיקר לא שירותים ותרופות מצילי חיים. הרעיון הוא שזה לא יהיה שוק פרוץ, אלא שתהיה נגישות לכלל האוכלוסיהל מרות שעדיין צריך יכולת לשלם. השאלה שעולה היא האם זה הסדר שוויוני. הוא מנסה להיות כזה ע”י קביעת היטל אחיד וחובה לבטח את מי שרוצה. מצד שני רק מי שיכול לשם קונה. 80% מהאוכ' מבוטחת בביטוח משלים. בעשירון העליון ל-93% יש ובתחתון ל-52%.
יש הצעה להקים קופ"ח למטרת רווח. הטענה של משרד האוצר היא שזה יגדיל את התחרות תודעת השוק של הקופות.
לסיכום: אנחנו רואים שינויים במדינת הרווחה ע"י חוקי ההסדרים. היו עוד תיקונים שבסיכום שאפו להגביר את הפיקוח על הבריאות
. יש חשש שההוצאה על שירותי בריאות תצא משליטה. יש חשש מפריצת מסגרות תקציביות. זה מצחיק להגיד את זה כי החוק בכלל לא קובע מסגרת תקציבית. הממשלה מנסה איכשהו להגביל עלויות כדי שהיא תוכל להמשיך ולשאת בנטל. ההתפתחות הטכנולוגית מעלה את המחיר של הטיפולים. תקציב הממשלה על הבריאות באמת גדל, אבל זה לא מספיק וגם המבוטחים צריכים להוציא יותר.
החשש הוא שהניסיון הלגיטימי של הממשלה לרסן את התקציב פוגע בעקרונות היסוד בבסיס החוק.
פסיביות הממשלה בעדכון הסל והתקציב
כיצד בנוי סל הבריאות? המהות של חוק בב"מ הוא בהגדרת סל השירותים. זה משפיע על השאלה איך יראה השוק הפרטי של מערך הבריאות. מה נמצא בסל זאת שאלת הליבה.
הסל הבסיסי מוגדר בס' 7 – זה צילום של הרגע שלפני מעבר החוק. נתנו את מה שקופ"ח נתנו ב-94.
ס' 9א מתיחס לעלות היסוד של הסל. יש נוסחה טכנית – עליית מדד יוקר הבריאות. המקורות למימון קבועים בס' 13. הטענה המרכזית על תהליך העידכון הוא שזה לא מספיק לתאר את הגידול הריאלי בעלות הסל. היא לא מושפעת רק מאלמנטים טכניים אלא מגידול האוכ', עליית הגיל הממוצע, התקדמות טכנולוגית. הוגשו מס' עתירות לבג"צ בנושא.
מקורות המימון
- מס בריאות
- מס מקביל – בוטל
- תשלומים ישירים של החולים
- תקציב ממשלתי. הסכום אמור להקבע מידי שנה בתקציב.
איך קובעים את תוכן הסל?
- אסור לעדכן אותו בלי מקור מימון מפורש לתוספת עלות.
- ס 8(ב)(1) – שר הבריאות צריך לעדכן את השר בהסכמת שר האוצר ואישור הממשלה
היו הרבה עתירות לבג"צ בנושא.
קרן דולב – תהליך עדכון הסל:
- הוצאת קול קורא לאוכלוסיה ולמי שרוצה
- סינון ראשוני במשרד הבריאות
- ועדת הסל – גוף משמעותי ביותר בתהליך, ואינו מוזכר בחוק. הוועדה מתעדפת את הטכנולוגיות.
- ההצלמות מגיעות למועצת הבריאות. זה גוף סטטוטוררי (ס' 49) בעל אופי ציבורי מאד. ס' 52 מגדיר את סמכויותיה. אחד מתפקידיה הוא להחליט על שינויים בסל.
- השר מאשר את העדכון
פסה"ד קרן דולב מסביר שיש בעיה עם התהליך. הוא אומר שחשיבות של ועדת הסל פוגעת בזכות לבריאות. היאלא קמה מכח החוק, אין בה שיקולים רלוונטיים. הטענה היא שרק ועדת הסל היא הקובעת. אין בה שקיפות.
ריבלין אומר שועדת חייבת להיות כפופה למועצת הבריאות אבל צריך להיות לה שק"ד רחב. היא לא גוף בלתי חוקי ואפשרי שהיא תייעץ למועצה.
פס"ד לוזון – בייניש מציעה לעגן את ועדת הסל בחוק. המדינה חשפה בפסה"ד את השיקולים של ועדת הסל.
לא חייבים לתעדף בין השיקולים, לא צריך לדרוש נוסחה טכנית פשוטה. העותרים טוענים שוועדת הסל נותנת משקל כבד מידי לשיקול הכלכלי. הזכות לבריאות צריכה להיות חזקה יותר מהעלות הכלכלית. בייניש אומרת שהשיקול התקציבי הוא תמיד שיקול חשוב שהרשות חייבת לשקול. בניבות המקרה ברור שזה לא היה השיקול היחיד.
פס"ד לוזון – לקחת מהמצגת
הפרטת שירותי בריאות התלמיד
לכאורה מגמות מנוגדות – שרותי בריאות התלמיד עברו הפרטה ובריאות השן לילדים עברו הלאמה/הרחבת אחריות המדינה. מדובר בשינויים קיצוניים גבי איך המדינה תופסת את זכות הבריאות. יש רפורמות מאד מהירות ואילו אחרות עדיין תקועות. אז לאיזה סוגי שינויים יותר קל להביא?
תלות מסלול – ברגע שיוצרים מוסד חדש קשה לשנות אותו. זה עקרון שהוא במובן מסוים בנאלי – אומר שההיסטוריה חשובה. החלטות שהתקבלו בשלבים הראשונים של ההתפתחות המוסדים מעודדים יצירה של רשתות חברתיות וזה מייצר מערכות אינטרסים מורכבות. האינטרסים מגבירים את העלות של שינוי מדיניות.
ביקורת על רעיון תלות מסלול – זה רעיון שמרני שגורם לנו לפחד משינויים. הנה, בארה"ב אישרו את ביטוח הבריאות. הטענה המתנגדת – זה התאפשר בגלל המשבר הכלכלי והפוליטי.
תלות מסלול עוזרת לנו להסביר מהו טווח הרפורמות האפשרי.
מה שכיום אנחנו רואים בישראל זה התנגשות בין המערך המוסדי הקיים של מדינת הרווחה, שבפני עצמו יש לו כח, לבין כוחות ניאו-ליברליים שמשנים את המבנה הכלכלי ומשפיעים על מדינת הרווחה.
רעיון תלות המסלול מסביר לנו למה מדינות דבקות במערך חלוקתי מסויים.
מה תפקידו של ביהמ"ש? זהו כלי מוסדי שיכול להתמודד עם המתחים ולקבוע את גבולות השינוי. עם זאת הוא מוגבל מבחינה מוסדית כאשר אנחנו מגיעים לסוגיות פוליצנטריות. סוגיות כאלה מביאות את ביהמ"ש להשתתף במהלכים של תלות מסלול. לכן יש לו כח משמר אך גם כח לשנות. לכן אנחנו רואים שהרבה מהעבודה המשפטית לא נעשית בביהמ"ש אלא בכנסת, בעיתונות, בחברה וכו'.
שרותי בריאות התלמיד
השרותים האלה הם באחריות משרד הבריאות – לא הועברו לקופ"ח בחוק בב"מ. הם ניתנים במסגרת ביה"ס בכיתות א-ט. כוללים בעיקר בדיקות רפואיות וחיסונים – רפואה מונעת. רפ.
ואה מונעת נחשבת הכי יעילה כלכלית.
עד 97 - סופקו ע"י גורמים פרטיים ששכרו הרשויות המקומיות
עד 2007 – תיקון בחוק בב"מ מעביר את האחריות למשרד הבריאות. הוא עשה זאת ע"י התקשרות עם קבלן כ"א בשם האגודה למען שירותי בריאות לציבור (מלכ"ר). האחריות למימון, ביצוע ופיקוח נותרת בידי משרד הבריאות.
2007 – הפרטה. האחריות עוברת לגוף הפרטי הנ"ל, שהופכת מקבלן כ"א לספק שירותים. הסיבות להפרטה: חסכון תקציבי, אי שביעות רצון מתפקוד המערכת. משמעות ההפרטה היא שאין יותר אחיות בבי"ס במשרה מלאה. פס"ד לנדאו – אחות בי"ס היא מוסד.
דו"ח מבקר המדינה אמר שהתכליות לא התממשו
- המהלך בכלל לא הביא לחסכון כלכלי כי שכחו שהאחות גם נותנת עזרה ראשונה. משרד החינוך היה צריך להקשר עם מד"א (היום עם נטל"י). בסוף זה נהיה יותר יקר.
- התקציבים היו כ"כ מדולדלים כך שהמוסד הפך לבלתי-מתפקד
- העדר עבודת מטה מספקת
- פיתוח כלי בקרה חלקי ולא מספק
- העדר היוועצות במשרד החינוך
- ליקויים באספקת השירות בפועל – כולל בעיות האחסנת החיסון וכאלה. אף אחד לא ממש בדק מה קורה או לקח אחריות.
המבקר אומר שצריך לחשוב לפני שמתעסקים בבריאות של ילדים.
פס"ד לנדאו – לפני ההפרטה. בגלל קיצוץ התקציבים, אחות ביה"ס נעלמה. ההורים בבי"ס החליטו לשלם לאחות בעצמם. משרד הבריאות הוציא חוזר שאסור לגבות תשלומי הורים על "תשלומים מקובלים" כמו אחות בבי"ס – טיעון של שוויון. ההורים אומרים – או שהמדינה תתיר להם לשלם או שתספק פתרון לעזרה ראשונה.
עולים כל מיני רעיונות והם לא מתקבלים ע"י ביהמ"ש וההורים. ההחלטה שאומצה היא יצירת מוקדים ממונעים להגשת ע"ר. רוב העותרים מסכימים לנסות. עותר אחד מסרב ולכן ניתן פסה"ד. בייניש אומרת שהיא לא רוצה להכריע מה ההיקף המלא של אחריות המדינה לשירותי בריאות התלמיד. המדינה הסכימה לקחת אחריות על שירותי ע"ר לתלמיד. היא צריכה לספק שירותים בסיסיים. אחות בי"ס זה המודל האופטימלי אך הוא לא הכרחי. המוקדים הממונעים הם פתרון סביר.
מה ניתן ללמוד על אופן התנהלותה של רפורמה?
בתהליך הזה ראינו את ביהמ"ש כמגשר. לא ברור שהסוגיה הזאת בכלל נמצאית תחת אחריות המדינה. אם המדינה היתה מעסיקה ישירות את האחיות, מן הסתם היה יותר קשה למדינה לשנות את אופן ההעסקה.
ברור כאן שמהירות עובדת. שינויים איטיים לא קורים – כמו בפס"ד שב"ס.
האסטרטגיה של קביעת עובדות בשטח עובדת כל הזמן. רואים את זה גם בחוק ההסדרים.
בריאות השן
ועדת נתניהו המליצה לכלול את בריאות השן מראש בסל. יש גם מעט מאד ביטוחי שיניים – השוק הפרטי לא ממלא את החלל. המדינה החליטה לא להאבק על תוכנו של הסל כאשר העבירה את חוק בב"מ, זהו אלמנט של תלות מסלול. בריאות השן הוא רק דוגמה לכך שלא היתה חשיבה מחדש על הסל. אין רגוציית מחירים בשוק הפרטי.
זה לא יעיל כי זה עולה מלא כסף אחר כך, וגם בצבא זה עולה כסף.
המחטף – דצמבר 2009. כמה ימים פני התכנסות ועדת הסל, סגן שר הבריאות (ליצמן) מתקשר לממשלה ומאשרים מימון טיפולי שיניים לילדים במסגרת הסל הקיים. ההחלטה אושרה אח"כ באופן פורמלי. מתוך 415 מ' שקל שיועדו להרחבת הסל ב-2010, יקצו 65 מ' לטיפולי שיניים.
רקע – אמרנו שביטוחים משלימים לא יכולים לכלול תרופות מצילות/מאריכות חיים (ס 10(ב)(4) שתוקן ב-07). זה היה על רקע מו"מ נרחב, בגלל שהביטוחים המשלימים כן נהגו לכסות את זה. המדינה הבטיחה להגדיל את התקציב של סל הבריאות כך שיכלול את כל התרופות המצילות/מאריכות חיים. נוצר הסכם תלת-שנתי שנקרא הסכם אורון, שהבטיח להגדיל את התקציב 3 פעמים. כך הגענו ל-415מ'. זה איפשר לוועדת הסל לתכנן את הפעילות שלה לטווח הארוך.
כאשר הממשלה אישרה את ההחלטה ב-2.5 השנה עם מוקש: יצירת קופ"ח למטרת רווח בהן יפעלו רופאי שיניים עצמאיים. החלטת הממשלה אמרה שעל מנת שהרפורמה תעבור ויממומנו טיפולי שיניים לילדים עד גיל 8. זה יקרה רק אחרי שתוקם קופ"ח ייעודית פרטית שיפעלו בה רופאי שיניים פרטיים. זה בגלל הלובי של רופאי השיניים הפרטיים. כך יש סיכוי גם שהרפורמה לא תעבור – זה פתח להקמת קופ"ח פרטית. המרוויחים הם רופאי השיניים ומשרד האוצר (שרוצה קופ"ח פרטית).
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה